Jak zdobyć sprzęt ortopedyczny - poradnik

Ubezpieczonej osobie z niepełnosprawnością zaopatrującej się w sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze przysługuje prawo skorzystania z dofinansowania tego zakupu w ramach ubezpieczenia. O pokrycie wkładu własnego lub jego części można zaś starać się z innych źródeł finansowania.

Zasady te reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r., które zawiera szczegółowy wykaz refundowanych przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy, kryteriów ich przyznawania, okresów ich użytkowania oraz wykaz lekarzy o danej specjalizacji, mogących wystawić zlecenie na ich zakup.

Wykaz przedmiotów ortopedycznych przysługujących ubezpieczonemu  (PDF).
Wykaz środków pomocniczych przysługujących ubezpieczonemu (PDF)

Rozporządzenie

W marcu 2011 r. minister zdrowia powołał zespół do spraw opracowania założeń merytorycznych dla zmian legislacyjnych w zakresie zaopatrzenia w wyroby medyczne. Wcześniej, w kwietniu 2008 r., odbyła się debata nad projektem rozporządzenia wypracowanego w MZ, regulującego zasady zaopatrzenia dla osób z niepełnosprawnością. Pacjenci i lekarze wnieśli wiele krytycznych uwag do proponowanych rozwiązań. W czerwcu 2009 r. projekt rozporządzenia znikł w czeluściach NFZ, a w następnym miesiącu ogłoszono zupełnie nowe rozwiązania, jednak na wskutek protestów pacjentów i lekarzy wycofano się z nich.

Fot.: Piotr Stanisławski

W sierpniu 2009 r. ministerstwo wróciło do punktu wyjścia, ogłaszając kopię starego rozporządzenia. Miniony rok nie przyniósł w tym zakresie żadnych zmian.

Warunki uzyskania dofinansowania

1. Zlecenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego o określonej specjalizacji, zgodnie z wykazem w załączniku do rozporządzenia.
2. Potwierdzenie zlecenia w najbliższym oddziale NFZ lub punkcie ewidencyjnym. Informacje o nich można uzyskać w oddziale wojewódzkim Funduszu lub na jego stronie internetowej. Pracownik NFZ - w razie jakichkolwiek wątpliwości - ma prawo zweryfikować dane ze zlecenia. Do Funduszu można je dostarczyć osobiście, przez upoważnioną osobę lub pocztą. Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze o miesięcznym okresie użytkowania, np. pieluchomajtki, sprzęt stomijny, cewniki, worki, zestawy infuzyjne do osobistych pomp insulinowych składa się z dwóch części:

• „Część A” – wystawiana przez upoważnionego lekarzaelczera ubezpieczenia zdrowotnego,
• „Część B” – wystawiana przez oddział Funduszu.

Pobierz wzory obowiązujących od 1 stycznia 2010 r. zleceń ( wzór 1, wzór 2 - PDF)
Konieczne jest prawidłowe wypełnienie przez lekarza „Części A” zlecenia na zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługujące pacjentowi comiesięcznie oraz dostarczenie ważnej „Części B”, tego zlecenia, wystawionej i potwierdzonej przez oddział wojewódzki NFZ

Lekarz może wystawić zlecenie na maksymalnie trzy miesiące. Uprawionym do zaopatrzenia comiesięcznego zostanie wydana przez Fundusz „Karta zaopatrzenia comiesięcznego”, ważna przez rok. Dzięki niej pacjent będzie musiał potwierdzić zlecenie w Funduszu tylko raz, a nie po upływie każdych trzech miesięcy.

   3.  Realizacja zlecenia u świadczeniodawcy, który ma zawartą umowę z NFZ.

Informacja o miejscach realizacji zleceń znajduje się na stronach internetowych i w siedzibach oddziałów wojewódzkich Funduszu. Świadczeniodawca realizujący zlecenie powinien odnotować w karcie (lub w „Części B” zlecenia) jego realizację, wpisując słownie miesiąc, którego dotyczy zaopatrzenie, a na zleceniu – datę otrzymania przez pacjenta zaopatrzenia w środki pomocnicze. Zlecenie na środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie jest ważne do końca miesiąca, na który zostało wystawione, nie dłużej jednak niż 30 dni.

Fot. www.sxc.hu

Należy pamiętać, że zlecenie na środki ortopedyczne i wyroby medyczne przysługujące cyklicznie, a nie raz na miesiąc straci ważność po upływie 30 dni od daty jego wystawienia. Datą realizacji świadczenia jest data odbioru (wpisana w zleceniu). Od niej obliczany będzie okres użytkowania, po którym przysługuje ponowne zaopatrzenie. W przypadku braku środków finansowych na refundację zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oddział Funduszu tworzy ewidencję zleceń oczekujących na potwierdzenie, a ważność zlecenia zostaje przedłużona o czas oczekiwania w kolejce na potwierdzenie zlecenia. Od daty odbioru obliczany będzie okres użytkowania, po którym przysługuje ponowne zaopatrzenie.

Lubuskie z najwyższymu wydatkami

Najwyższe wydatki NFZ na jednego pacjenta za rok 2011 były w województwie lubuskim - jest to 710 zł, a najniższe w województwie podkarpackim – 437 zł przy średniej krajowej 617 zł.

Dużą część wydatków NFZ pochłania refundacja zakupu protezy kończyn dolnych, sprzętu stomijnego, zestawów infuzyjnych, czyli wkłuć do pomp insulinowych jak również produkty absorpcyjne. Przy porównywaniu kosztów z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze widać, że 50% tych środków przeznaczonych jest na zaopatrzenia comiesięczne, czyli pieluchomajtki, sprzęt stomijny, zestawy infuzyjne dla osobistych pomp insulinowych, a 25% na zaopatrzenie w przedmioty – informował Leszek Szalak, p.o. zastępcy dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ na posiedzeniu Komisji Polityki Społecznej i Rodziny w grudniu 2012 r.

Finansowanie z NFZ

Fundusz finansuje środki ortopedyczne i wyroby medyczne do wysokości limitu ceny, określonego w przepisach ministra zdrowia (MZ) – 100, 70 lub 50 proc. Różnicę pomiędzy określonym przez rozporządzenie ministra zdrowia limitem a ceną właściwą produktu pacjent musi sfinansować sam. Osoba posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności może ubiegać się o dofinansowanie w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie (PCPR) lub organizacjach pozarządowych, które świadczą pomoc materialną w tym zakresie.

Absurdalne limity

– Limity refundacyjne i wykaz przedmiotów ortopedycznych nie były zmieniane od czasu ich ustalenia w latach 80. przez Zjednoczenie Przemysłu Ortopedycznego i ówczesny wydział rehabilitacji Ministerstwa Zdrowia – mówi Józef Góralczyk z Małopolskiego Sejmiku Osób Niepełnosprawnych. Oznacza to, że przedmioty i sprzęt znajdujące się w rozporządzeniu nie są dostosowane do szybko postępującego rozwoju technologicznego, co wiąże się z ich wyższym kosztem, do którego z kolei nie  przystają obecne limity.
W wypadku amputacji nogi powyżej kolana, na wysokości uda, konieczna jest nowoczesna proteza, która kosztuje 150 tys. zł, a kwota refundacji to jedynie 2800 zł. Nawet słaba, siermiężna proteza kosztuje 15–20 tys. zł. Limit na aparat słuchowy ustalono na 560 zł, a dobry aparat kosztuje 2–3 tys. zł. Limit na poduszki przeciwodleżynowe dla poruszających się na wózku wynosi 100 zł, NFZ refunduje 70 proc. tej kwoty. Dobra poduszka przeciwodleżynowa kosztuje 1000 zł. Za aparat do leczenia bezdechu sennego fundusz zwraca 1470 zł, a limit wynosi 2100 zł. Dofinansowanie nie uwzględnia koniecznych dodatkowych akcesoriów. W sumie dobry aparat kosztuje 3000 zł.

Legendarnym już, ale wciąż obowiązującym absurdem, jeśli chodzi o zasady refundacji sprzętu, jest dofinansowanie przez NFZ tylko jednego buta ortopedycznego na uszkodzoną nogę, przy oczywistym założeniu, że w takiej sytuacji są potrzebne buty na obie stopy, również na zdrową. Wciąż także obowiązuje przepis o refundacji aparatu słuchowego na jedno ucho dla osób bezrobotnych, emerytów i rencistów. Choć rozwiązanie – wielokrotnie sugerowane przez różne podmioty ustawodawcy – jest proste : należy zrezygnować w tym obszarze z definicji osoby czynnej zawodowo.

Dofinansowanie do sprzętu ortopedycznego i wyrobów medycznych w wysokości zawsze do 100 proc. limitu ceny określonego w rozporządzeniu MZ przysługuje następującym grupom ubezpieczonych:
- inwalidom wojennym i wojskowym,
- cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych,
- osobom represjonowanym,
- uprawnionym żołnierzom lub pracownikom, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.

Jeśli chcą oni zakupić sprzęt droższy, którego cena nie mieści się w określonych limitach, muszą pokryć różnicę z własnych pieniędzy lub starać się o dofinansowanie z innych źródeł na takich samych zasadach jak wszyscy pozostali.

Inne źródła dofinansowania

Najczęściej ceny sprzętu ortopedycznego i środków pomocniczych są wyższe niż ustalony przez NFZ limit. Osoby z niepełnosprawnością mogą wtedy ubiegać się o dofinansowanie zaopatrzenia ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Środkami tymi dysponują Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie (PRPR). Wysokość dofinansowania zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wynosi do:
- 100% udziału własnego osoby niepełnosprawnej w limicie ceny ustalonym na  podstawie odrębnych przepisów, jeżeli taki udział jest wymagany;
- 150% sumy kwoty limitu wyznaczonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz wymaganego udziału własnego osoby niepełnosprawnej w zakupie przedmiotów i środków, jeżeli cena jest wyższa niż ustalony limit.

O dofinansowanie może ubiegać się osoba z niepełnosprawnością, której średni miesięczny dochód, podzielony przez liczbę osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony z okresu ostatnich trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku, nie przekracza:
a) 50% przeciętnego wynagrodzenia - na członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym,
b) 65% przeciętnego wynagrodzenia - w przypadku osoby samotnej.

Na stronach PCPR umieszczane są zwykle kwoty, obowiązujące w danym roku.
Przez średni miesięczny dochód należy rozumieć dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób.

Przez przeciętne wynagrodzenie należy rozumieć  przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski".

Finansowanie także zaawansowanych protez?

- Za trzy kwartały roku 2012 dofinansowanie PFRON do sprzętu ortopedycznego i wyrobów medycznych wyniosło 108 mln 196 tys., w tym czasie z pomocy w powiatach skorzystało z naszych środków 141,5 tys. osób. Fundusz uzupełnia to wsparciem w ramach programów celowych Rady Nadzorczej PFRON. Programy celowe dotyczą przede wszystkim sprzętu najbardziej zaawansowanego technologicznie, a więc specjalistycznego oprzyrządowania brajlowskiego, wózków elektrycznych. Rozpoczęliśmy przygotowania i od przyszłego roku (2013 – red.) wprowadzimy także finansowanie najbardziej zaawansowanych technologicznie protez, a więc protez bioelektrycznych. Przewidujemy, że limit dofinansowania sięgnie nawet kwoty 50 tys. zł na jedną protezę. W tym zakresie, jak i w zakresie finansowania pozostałego sprzętu, prowadzimy przez ostatnie miesiące ścisłe rozmowy  z zarządem NFZ tak, żeby uzyskać jak najlepszy efekt z wydatkowanych środków – informował w grudniu minionego roku na sejmowej Komisji Polityki Społecznej i Rodziny Wojciech Skiba, prezes PFRON.

Dokumenty

W celu uzyskania dofinansowania do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych należy w PCPR złożyć następujące dokumenty:

• wniosek o dofinansowanie zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych 
• kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
• zaświadczenie o wysokości dochodów,
• kserokopię zlecenia lekarskiego na sprzęt, o który wnioskodawca ubiega się, potwierdzoną przez NFZ
• fakturę zakupu lub inny dokument poświadczający zakup

Wnioski rozpatrywane są na bieżąco, przez cały rok, do wyczerpania środków przewidzianych na ten cel, po przekazaniu funduszy z PFRON. Możliwy jest także zwrot kosztów już poniesionych po przedstawieniu koniecznej dokumentacji.
Każdy samorząd może przeznaczyć inne kwoty na dofinansowanie sprzętu ortopedycznego, gdyż budżet ustalany jest odrębnie przez każdą jednostkę w zależności od wysokości środków przekazanych przez PFRON. Należy także pamiętać o tym, że złożenie wniosku o dofinansowanie nie jest równoznaczne z jego przyznaniem.

Taniej, więc gorzej

– Oczywiście, tam gdzie możemy, wraz ze środowiskiem osób niepełnosprawnych mówimy o złej sytuacji, jeśli chodzi o finansowanie wyrobów medycznych i sprzętu. Nasz głos – jako producentów – nie jest jednak brany pod uwagę. Niezmieniane od lat limity, nałożenie najpierw 7-procentowego podatku, a potem 8-procentowego, wysoki kurs euro i dolara – to wszystko utrudnia funkcjonowanie. Sytuacja ta przekłada się bezpośrednio na jakość sprzętu, bo wtedy poszukuje się tańszych dostawców, oferujących towar gorszej jakości – mówi Kazimierz Krysowski, dyrektor ds. medycznych w firmie Akson.

Sprzęt rehabilitacyjny

Dofinansowanie ze środków PFRON obejmuje także sprzęt rehabilitacyjny, co oznacza możliwość ubiegania się o dofinansowanie przedmiotów, których nie ma na wykazach sprzętów finansowanych przez NFZ. Wysokość takiego dofinansowania wynosi do 60 proc. kosztów sprzętu rehabilitacyjnego, ale nie więcej niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia.

Dofinansowanie następuje na wniosek osoby z niepełnosprawnością, do wniosku o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego należy dołączyć:
- kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
- aktualne zalecenie lekarskie dotyczące zakupu sprzętu rehabilitacyjnego,
zaświadczenie o wysokości dochodów  wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą,
- fakturę pro-forma lub inny dokument potwierdzający przewidywany koszt realizacji zadania,
- pełnomocnictwo - w przypadku gdy wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej składa przedstawiciel ustawowy, prawny opiekun ustanowiony postanowieniem sądu lub pełnomocnik.

Fot.: www.sxc.hu

Wnioski o dofinansowanie do sprzętu są przyjmowane przez cały rok. Po przyznaniu środków na dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, zawierana jest umowa z wnioskodawcą, określająca kwotę dofinansowania i jej przeznaczenie, sposób przekazania dofinansowania, termin i sposób rozliczenia dofinansowania.
Dofinansowaniem może być objęty wyłącznie zakup sprzętu rehabilitacyjnego, dokonany po zawarciu umowy z osobą niepełnosprawną, dotyczącej dofinansowania zakupu tego sprzętu.

Program „Aktywny samorząd”

PFRON w 2012 roku wdrożył pilotażowy program „Aktywny samorząd”; w jego ramach obowiązki wojewódzkich jednostek Funduszu przejęły powiaty. W ramach programu w zeszłym roku można było uzyskać dofinansowanie np. do wózka o napędzie elektrycznym w wysokości 7 tys. (a w wyjątkowych sytuacjach nawet do 14 tys.), a także pomoc w utrzymaniu jego sprawności technicznej.
Wózek elektryczny nie znajduje się w wykazach sprzętu dofinansowanego przez NFZ. Inne obszary, w których osoby z niepełnosprawnością mogły starać się o dofinansowanie, to pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, specjalistycznego sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem, urządzeń brajlowskich i lektorskich. Program zapewniał także dofinansowanie do szkoleń dotyczących posługiwania się tymi urządzeniami.

Proteza z aukcji

Wiele osób korzysta z zupełnie innych, nietypowych dróg zaopatrzenia w sprzęt, np. poprzez Allegro czy amerykański eBay. – Kupiłem na Allegro roczny wózek elektryczny - bardzo dobrej jakości - ok. 20 proc. taniej, niż zapłaciłbym za nowy wózek. Kilkakrotnie zresztą dokonywałem zakupów w ten sposób, tak też kupiłem m.in. podnośnik do wanny – mówi Ireneusz Betlewicz, malarz i poeta.

Naprawy sprzętu

Aby uzyskać dofinansowanie do przedmiotu ortopedycznego, np. wózka inwalidzkiego, protezy kończyny czy aparatu ortopedycznego, należy złożyć wniosek o wykonanie naprawy.

Wzór wniosku o wykonanie naprawy (PDF)

Po wypełnieniu wniosku należy potwierdzić go w oddziale NFZ. Zlecenie na naprawę traci ważność po 30 dniach od daty potwierdzenia. Naprawy dokonuje świadczeniodawca, u którego sprzęt został zakupiony.

Konsultacja części poradnikowej: Ewa Szymczuk, Centrum Integracja