Epilepsja u dziecka. Objawy, leki, terapie

Święty Walenty to patron nie tylko zakochanych, lecz także chorych na epilepsję. Z dr n. med. Dorotą Domańską-Pakiełą z Centrum Zdrowia Dziecka rozmawiamy m.in. o nietypowych objawach epilepsji, na które rodzice powinni zwracać uwagę, a także o tym, czy zawsze konieczne jest leczenie, jak ono wygląda i co robić, gdy leki nie działają.

Agata Jabłonowska-Turkiewicz: Chciałabym, abyśmy porozmawiały o tym, co w epilepsji niespecyficzne – o jej nietypowych objawach i metodach leczenia wykraczających poza farmakologię, tych rzadziej stosowanych czy wręcz kontrowersyjnych. Zacznijmy od objawów. O padaczce mówimy wówczas, gdy u pacjenta występuje napad drgawek. Ale to tylko jeden z bardzo wielu objawów, najbardziej zauważalny. Jakie są inne? Co powinno zaniepokoić opiekuna lub rodzica w zachowaniu dziecka? Pytam o dzieci, ponieważ pierwsze objawy padaczki pojawiają się często w pierwszych trzech latach życia.

Dr n. med. Dorota Domańska-Pakieła: Napady padaczkowe dzielimy na dwa rodzaje – drgawkowe (ruchowe) i niedrgawkowe. Te drugie oczywiście trudniej zauważyć. Polegają na przykład na nagłym zatrzymaniu aktywności (ang. behavioral arrest), objawach wegetatywnych, czuciowych czy emocjonalnych, którym mogą towarzyszyć, lub nie, zaburzenia świadomości. Do napadów niedrgawkowych należą także napady nieświadomości, popularnie zwane „zawieszkami” lub „wyłączeniami” – dziecko zastyga, przerywa wykonywaną czynność, nie reaguje na bodźce, po czym powraca do przerwanej aktywności. Napady mogą być subtelne, szczególnie u najmłodszych dzieci. Generalnie rodziców powinny zaniepokoić zachowania stereotypowe, powtarzalne, dotyczące jednej strony ciała dziecka – mruganie jednym okiem, rytmiczne ruchy jednej kończyny czy kącika ust, zwrot głowy. W okresie niemowlęcym występują także napady skłonów, które trochę mogą przypominać odruch Moro, występują w seriach, najczęściej podczas zasypiania lub budzenia się i zwykle towarzyszy im płacz. Niepokojący jest również napadowy brak reaktywności dziecka na bodźce, np. na „zaczepki” rodzica, czy brak zainteresowania pokazywaną zabawką.

Jeśli takie zachowania zaobserwujemy, gdzie powinniśmy się udać?

Do pediatry w przypadku pacjenta dziecięcego bądź do lekarza pierwszego kontaktu, jeśli podopieczny jest osobą dorosłą. Przy podejrzeniu padaczki pacjent powinien być następnie skierowany do neurologa, który pokieruje dalszą diagnostyką. Pierwszym badaniem, które powinno być wykonane jest EEG, pokazujące czynność bioelektryczną mózgu, która w padaczce jest zaburzona. Wykonuje się je we śnie bądź w czuwaniu. Czasem tak się zdarza, że mimo ewidentnych napadów klinicznych (obserwowanych „gołym okiem”) pierwszy zapis EEG jest prawidłowy. Warto wówczas to badanie powtórzyć, wykonać je w innym stanie behawioralnym, zrobić dodatkowe aktywacje – hiperwentylację, czyli głębokie oddychanie przez 3-4 minuty, i fotostymulację, czyli zastosowanie błysków świetlnych. Kolejnym istotnym badaniem diagnostycznym jest rezonans magnetyczny mózgu oraz badania wykluczające zaburzenia metaboliczne czy genetyczne.

Rodzice często sygnalizują, że wykonanie badania EEG jest niemożliwe ze względu na trudność dziecka w zaśnięciu „na żądanie”. Czy sen można wywołać sztucznie i podać przed badaniem leki nasenne?

Zasadniczo nie, ponieważ leki nasenne powodują zaburzenie czynności bioelektrycznej mózgu. Czasami dopuszczalne jest podanie melatoniny pół godziny przed badaniem. U „trudnego” pacjenta badanie EEG można wykonać w nocy, podczas pobytu w szpitalu, kiedy sen przychodzi niejako naturalnie. W większych miastach istnieje też możliwość wykonania badania EEG w domu pacjenta. Uważam, że przy dobrym przygotowaniu dwóch stron – pacjenta i przeprowadzającego badanie – powinno się ono udać. Dziecięce pracownie EEG z reguły są przyjazne pacjentom – wyciszone, przytulne, z miejscem dla rodzica, dysponują różnymi czepkami, a pracujący personel umie pracować z dziećmi. Można zabrać na badanie ulubiony kocyk, przytulankę, jedzenie dla dziecka.

Kiedy badania potwierdzają padaczkę, rozpoczyna się proces leczenia. Wydaje się, że jest obecnie spory wachlarz możliwości. Zacznijmy od farmakologii. Ciągle powstają nowe leki na padaczkę.

Na początku chciałam zaznaczyć, że nie wszystkie rodzaje padaczki wymagają farmakoterapii, np. padaczki rolandycznej można nie leczyć, ponieważ dzieci z niej wyrastają. Jeśli napady występują rzadko, raz na kilka lat, bo i tak się zdarza, to nie musimy leczenia włączać. Jeśli natomiast wystąpi napad kliniczny i istnieje duże prawdopodobieństwo (powyżej 60 proc.) wystąpienia kolejnego ataku, to możemy zaproponować leczenie po pierwszym lub nawet przed wystąpieniem napadów klinicznych (na podstawie obserwacji badania EEG wykonywanego seryjnie) – takimi przykładami mogą być pacjenci ze stwardnieniem guzowatym czy z zespołem Sturge’a-Webera.

Do wyboru mamy wiele leków, które generalnie możemy podzielić na te starej i nowej generacji. Do leków starej generacji zaliczamy bromki, fenytoinę, fenobarbital, acetazolamin i prymidon. Skuteczność obu grup jest porównywalna, natomiast leki starej generacji dają więcej objawów niepożądanych. U dzieci często mamy do czynienia z zespołami padaczkowymi, w których mogą występować różne rodzaje napadów i lek powinien być tak dobrany, aby działał na nie wszystkie. Zdarza się, że jeden lek jest skuteczny w jednym typie napadów, ale nasila ataki innego rodzaju. Obecnie mówi się coraz częściej o tzw. precyzyjnej terapii skierowanej do konkretnego pacjenta. W wielu zespołach związanych z mutacją genetyczną, przykładem tego może być zespół Dravet, wiemy już z całą pewnością, że pewne leki można zastosować, a innych wręcz nie wolno, ponieważ na pewno będą nasilać napady i dodatkowo pogorszą stan dziecka.

Trzeba też dodać, że leki przeciwpadaczkowe mają szereg dodatkowych działań, na przykład wykazują działanie uspokajające, stabilizujące nastrój, zmniejszające ból, lęk, niektóre powodują tycie lub chudnięcie, są stosowane w profilaktyce migreny. Jedne leki mają przedłużone działanie i mogą być stosowane w dwóch dawkach, inne trzeba stosować trzy razy dziennie, bo to wynika z ich farmakokinetyki. U dzieci ważna jest także formuła leku – syrop, płyn, granulki dostosowane do możliwości połknięcia. Przy wyborze leku wszystko to powinno być brane pod uwagę. Podkreślam raz jeszcze – przy wyborze leku potrzebnych jest wiele informacji o pacjencie. Farmakologia oferuje wiele preparatów. Nie jest tak, że lekarz ma dwie możliwości – wypisanie recepty na karbamazepinę lub kwas walproinowy.

Wydaje mi się, że w procesie leczenia ważne są obserwacje opiekuna lub samego chorego. To, jak reaguje na leki, zwłaszcza jeśli ta reakcja jest nieprawidłowa, powinno prowadzić do ich zmiany. Sama u swojego syna zaobserwowałam jadłowstręt po podawaniu jednego z leków przeciwpadaczkowych i moja szybka reakcja uchroniła go przed drastycznym spadkiem wagi. Muszę dodać, że lekarz prowadzący był głuchy na moje uwagi i dopiero zmiana lekarza spowodowała, że został wprowadzony nowy lek. Z dobrym skutkiem.

Każdy lek przeciwpadaczkowy może wywoływać działania niepożądane. Jedne z nich możemy przewidzieć, bo wynikają z mechanizmu działania leku, a innych nie. Najczęściej występują senności i znużenie. Dlatego wprowadzanie leku rozpoczynamy od dawki wieczornej i zwiększamy ją bardzo powoli. Pewnych działań niepożądanych nie jesteśmy jednak w stanie przewidzieć, są to najgroźniejsze tzw. reakcje idiosynkratyczne, na szczęście występujące najrzadziej. Lekarz powinien poinformować o możliwych działaniach niepożądanych, a pacjent w razie ich wystąpienia powinien natychmiast kontaktować się zwrotnie ze swoim lekarzem.

Trudno informować „na bieżąco” lekarza, do którego dostęp jest utrudniony. Trzeba sobie wyraźnie powiedzieć, że na wizytę do dobrego specjalisty czeka się kilka miesięcy.

Nie mogę niestety zaprzeczyć, nie mam wpływu na tę sytuację. Warto podkreślić, że szczególnie u pacjentów z lekooporną padaczką modyfikacja leczenia powinna odbywać się w warunkach szpitalnych. Jest wówczas czas, aby przyjrzeć się reakcjom pacjenta, odpowiedzieć na pytania opiekuna. Kiedy terapia jest skuteczna, wizyty kontrolne mogą być rzadsze. O tym, że zastosowane leczenie w padaczce jest skuteczne, mówimy wówczas, gdy działa zasada „trzech zer” – zero napadów, zero działań niepożądanych, zero wpływu na jakość życia. Ważne jest, aby leki nie powodowały pogorszenia funkcji poznawczych pacjenta, a tak niestety może się zdarzać, zwłaszcza podczas stosowania leków starej generacji.

Zdarza się czasami tak, że leki nie działają. Mówimy wówczas o padaczce lekoopornej. Co medycyna może zaproponować w takiej sytuacji?

Zacznę może od definicji padaczki lekoopornej. Mówimy o niej wówczas, gdy podjęto dwie próby leczenia (mono- lub politerapią) odpowiednimi lekami, w odpowiednich dawkach i one nie przyniosły rezultatu. Jeśli pacjent nie reaguje na leki, musimy przede wszystkim zweryfikować rozpoznanie. Często lekooporność wynika ze złego rozpoznania – 20 proc. pacjentów kierowanych do ośrodków referencyjnych ma zaburzenia niepadaczkowe.

Inne rozwiązania, jakie możemy zaproponować, to np. dieta ketogenna czy leczenie operacyjne. Dieta ketogenna przynosi bardzo dobre rezultaty szczególnie w padaczkach, w których występują napady uogólnione, a u pacjentów z niedoborem transportera glukozy (GLUT1) czy dehydrogenazy pirogronianowej jest leczeniem z wyboru. Przed jej wprowadzeniem należy wykluczyć zaburzenia metaboliczne, będące przeciwwskazaniem do jej stosowania (np. deficyt karboksylazy pirogronianowej, karnityny, zaburzenia beta-oksydacji kwasów tłuszczowych, kwasice organiczne).

W bardzo dużym skrócie polega na tym, że zmieniamy metabolizm organizmu. Pod wpływem diety ketogennej mózg zaczyna się odżywiać ketonami, nie zaś glukozą, jak ma to miejsce w konwencjonalnym żywieniu. W diecie ketogennej zastępujemy węglowodany tłuszczami. Powinna odbywać się pod kontrolą lekarza i w kontakcie z dietetykiem, mimo iż w nazwie mamy słowo dieta, jest to sposób leczenia. Nie wolno przechodzić na dietę ketogenną na własną rękę. Stosowanie diety ketogennej może powodować zaburzenia gospodarki lipidowej. Boimy się podwyższenia cholesterolu i trójglicerygdów, ale często okazuje się, że jest wręcz odwrotnie – pacjenci na diecie ketogennej mają niższy cholesterol i poziom trój glicerydów, niż osoby stosujące konwencjonalny sposób żywienia, ponieważ większą uwagę zwracają na jakość i rodzaj tłuszczy.

W diecie ketogennej ważne jest regularne wykonywanie badań kontrolnych, żeby nie doszło do niedoborów mikroelementów czy witamin, aby nie tworzyły się kamienie nerkowe, problemem mogą być też zaparcia. Pewnym mankamentem tej metody jest pracochłonność w przygotowaniu posiłków – trzeba odważać z dużą dokładnością poszczególne produkty, ale z doświadczenia wiem, że osoby, które się do niej przekonały, dochodzą do wprawy i z czasem proces przygotowywania posiłków nie stanowi problemu. Istnieją też gotowe preparaty , które można zastosować, np. KetoCal czy gotowe deserki. W przypadku stosowania diety ketogennej u dzieci dodatkową trudnością może być bezwzględny zakaz spożywania słodyczy. Ale przy dobrej współpracy z dietetykiem można ułożyć menu, które będzie różnorodne i smaczne.

Może zdarzyć się niestety tak, że dieta ketogenna nie przyniesie oczekiwanych rezultatów albo jest źle tolerowana przez pacjenta. Co wówczas?

Leczenie operacyjne jest zarezerwowane dla pacjentów z padaczką lekooporną. W wielu przypadkach jest bardzo skuteczne, szczególnie jeśli występuje jeden rodzaj napadów, związanych np. z dysplazją korową. Wówczas usunięcie z mózgu epileptogennego ogniska powoduje całkowite ustąpienie napadów, możliwość odstawienia leków i całkowite wyleczenie choroby. To jest przykład pacjenta, nazwijmy go umownie – „łatwego”. Często jednak diagnostyka przedoperacyjna wstępna nie daje nam odpowiedzi, gdzie jest ognisko epileptogenne. Poszerzamy ją wówczas o badania SPECT, PET, monitorowanie EEG z użyciem implantowanych do mózgu elektrod. Zawsze musimy mieć również ocenę neuropsychologa. Mając wszystkie dane, omawiamy pacjenta na tzw. kominku epileptologicznym i kwalifikujemy, bądź nie, do leczenia operacyjnego.

Ważną grupa pacjentów do leczenia operacyjnego są dzieci z lekoopornymi napadami jednostronnymi, spowodowanymi uszkodzeniem kontralateralnej półkuli (np. w przebiegu hemimegalencefalii, zespołu Sturge’a-Webera czy Rasmussena). W takich sytuacjach mogą być stosowane techniki polegające na rozłączeniu półkul. Wczesne leczenie chirurgiczne u tych pacjentów pozwala na lepszy rozwój poznawczy i psychospołeczny, a plastyczność mózgu umożliwia transfer ośrodków mowy i ruchowych.

Kolejną możliwością chirurgicznego leczenia padaczki jest wszczepienie stymulatora nerwu błędnego (VNS). Najlepsze efekty przynosi u pacjentów z napadami ogniskowymi, którzy dodatkowo czują zbliżający się napad, występuje u nich tzw. aura. Mogą w tej sytuacji specjalnym magnesem dodatkowo wygenerować impuls o większym niż standardowe natężeniu i przeciwdziałać rozprzestrzenianiu się napadu. Najnowsze stymulatory zawierają detektory rytmu serca, które wychwytują nagłe zwiększenie rytmu serca, towarzyszące napadowi i reagują impulsem pozwalającym przerwać napad w pierwszych sekundach jego trwania. Stymulator składa się z generatora implantowanego na klatce piersiowej na wysokości lewej pachy oraz elektrody biegnącej do lewego nerwu błędnego.

O leczeniu padaczki metodami chirurgicznymi nie słyszy się w Polsce często. Na ile realnie pacjenci mogą z tej możliwości skorzystać? Gdzie powinni się udać?

W większości państw europejskich istnieją ośrodki leczenia operacyjnego padaczki, w niektórych krajach nawet po kilka. Polska dotychczas takiego dużego, wyspecjalizowanego w tym zakresie nie miała. W tej chwili powstaje w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, dzięki finansowemu wsparciu Fundacji Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy Jurka Owsiaka. Otrzymaliśmy sprzęt zarówno do diagnostyki przedoperacyjnej, jak i leczenia nowymi technikami. Drugi taki ośrodek ma powstać w Szczecinie. To dobre wiadomości dla pacjentów. Doniesienia zarówno europejskie, jak i światowe świadczą o tym, że liczba takich zabiegów chirurgicznych u dzieci rośnie, a ich skuteczność jest wysoka, szczególnie u pacjentów z uszkodzeniem jednej półkuli. Leczenie chirurgiczne będzie się rozwijać. Przyszłość leczenia padaczki widzę też w genetyce. Są już pierwsze badania kliniczne, dotyczące terapii genowej w zespole Dravet. Prowadzone są badania z zastosowaniem oligonukleotydów antynonsensownych, które obniżają poziom nieprawidłowych matryc mRNA i dzięki temu powstaje mniej „wadliwych” kanałów sodowych.

Badania genetyczne pozwalają w wielu wypadkach na zastosowanie precyzyjnego leczenia – zarówno w wyborze, jak i unikaniu pewnych leków.

Przykładem może być niedobór transportera glukozy (GLUT1), kiedy zastosowanie diety ketogennej hamuje rozwój choroby czy unikanie blokerów kanałów sodowych w zespole Dravet.

Precyzyjne leczenie szczególnie ważne jest w okresie noworodkowym, kiedy ujawniają się różnego rodzaju genetycznie uwarunkowane kanałopatie. Wynik badania genetycznego warunkuje odpowiednie leczenie i powinien być dostępny szybko. Niestety, dostęp do badań genetycznych w Polsce jest trudny, a czas oczekiwania na wynik długi. Wynika to oczywiście z kosztów.

Na koniec chciałam zadać pytanie o zastosowanie w leczeniu padaczki konopi medycznych.

Osobiście uważam, że padaczka jest chorobą, a chorobę leczy się lekami. Suplementy mogą być dodatkiem. Prawdę mówiąc, nie chciałabym się ustosunkowywać do suplementów na bazie konopi, które ostatnio dość powszechnie występują na rynku. Jest natomiast lek na bazie kannabidiolu (CBD). Nazywa się Epidiolex i jest zarejestrowany zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych. Stosuje się go w zespole Dravet i Lennoxa-Gastauta u dzieci powyżej 2. roku życia w terapii dodanej. Jego skuteczność w tych dwóch zespołach to ok. 40 proc., a więc dość wysoka.

Spotykam się z rodzicami, którzy decydują się na zastosowanie olejków z CBD, mówiąc, że to lek roślinny, często na własną rękę. Musimy pamiętać, że w przyrodzie występują też rośliny trujące, jak np. wilcza jagoda czy naparstnica, i określenie „roślinny” nie musi znaczyć „w pełni bezpieczny”. Osobiście przestrzegam rodziców przed samowolnym stosowaniem olejów zawierających CBD, zwłaszcza zakupionych w niesprawdzonych źródłach. Absolutnie o swoich działaniach powinni poinformować lekarza prowadzącego. Olej CBD wchodzi bowiem w interakcje z lekami przeciwpadaczkowymi, może obniżać ich skuteczność lub powodować działania niepożądane. To po prostu kolejna substancja wprowadzona do terapii.

Rozmawiam ostatnio z rodzicami dwojga dzieci, którzy zaczęli stosowanie olejków z CBD i oni zauważyli poprawę ogólnego stanu swoich dzieci – mniejszą napadowość, poprawę jakości snu.

To prawda. W przeprowadzonych badaniach klinicznych dotyczących Epidiolexu rodzice wskazywali na poprawę w zakresie zachowania, nastroju dziecka, snu czy rozwoju poznawczego. Ale zdarzały się także sytuacje odwrotne, wymagające odstawienia leku. Lek jest na rynku od niedawna i nie wiemy, jakie mogą być odległe skutki jego stosowania.

Nie chciałbym podkreślać ani umniejszać roli CBD w leczeniu padaczki. Jest to jedna z opcji, jednak nie dla wszystkich i nie na wszystko.

Wydaje się, że możliwości leczenia padaczki jest coraz więcej. Pozostaje mieć nadzieję, że wszystkie będą mogły być stosowane w Polsce. Jeśli tylko pojawi się jakaś nowość bądź zacznie działać ośrodek leczenia chirurgicznego padaczki, mam nadzieję, że wspólnie będziemy mogły o tym poinformować użytkowników portalu Niepelnosprawni.pl. Dziękuję za rozmowę!

Ja również dziękuję za rozmowę. Życzę wszystkim pacjentom chorym na padaczkę i ich rodzinom dostępu do wszelkich możliwych metod diagnostycznych, terapeutycznych oraz zrozumienia i życzliwości na co dzień, a także miłości bliskich ­– z okazji Dnia Chorego na Padaczkę i walentynek.

Dr n. med. Dorota Domańska-Pakieła – specjalistka neurologii dziecięcej, kierowniczka Pracowni EEG i Wideometrii w Centrum Zdrowia Dziecka (IP-CZD), st. asystentka w Klinice Neurologii i Epileptologii IP-CZD, wykładowczyni na kursach specjalizacyjnych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego z zakresu farmakoterapii padaczki, autorka i współautorka licznych prac i rozdziałów z dziedziny epileptologii, ciągle aktualizująca swoja wiedzę