Cewnikowanie: na czym polega, kiedy niezbędne

Przepuklina oponowo-rdzeniowa należy do grupy wad dysraficznych, czyli wrodzonych wad układu nerwowego, będących następstwem nieprawidłowego zamykania się cewy nerwowej w życiu płodowym.

Zaburzenie to powstaje pomiędzy 23. a 28. dniem życia płodowego. Nieprawidłowy rozwój cewy nerwowej prowadzi do nieprawidłowego unerwienia, rozwoju i funkcji narządów układów ruchu, pokarmowego i moczowego.

Jednym z najpoważniejszych i najczęstszych następstw tej wady jest występowanie pęcherza neurogennego, czyli zespołu zaburzeń funkcji pęcherza moczowego. W zależności od rodzaju dysfunkcji mięśnia wypieracza pęcherza oraz zwieracza cewki moczowej wyróżnia się cztery podtypy tej wady:

1. Arefleksja wypieracza z hiperrefleksją zwieracza, czyli słabym wypieraczem i spastycznym (zbyt silnym) zwieraczem
2. Arefleksja wypieracza z arefleksją zwieracza, czyli słabym wypieraczem i słabym zwierazwieraczem
3. Hiperrefleksja wypieracza z hiperrefleksją zwieracza, czyli nadaktywnym wypieraczem i spastycznym (zbyt silnym) zwieraczem
4. Hiperrefleksja wypieracza z arefleksją zwieracza, czyli nadaktywnym wypieraczem i słabym zwieraczem

Szczególnie niebezpieczne są te postacie, w których zbyt duża aktywność mięśnia wypieracza prowadzi do stałego wzrostu ciśnienie śródpęcherzowego oraz do zmniejszenia podatności jego ścian. Zbyt wysokie ciśnienie panujące w pęcherzu moczowym powoduje cofanie się moczu w kierunku moczowodów i nerek, co w konsekwencji powoduje ich uszkodzenie.

Również zbyt silne napięcie zwieracza cewki moczowej powoduje, nie tylko wzrost ciśnienia śródpęcherzowego, ale również uniemożliwia całkowite opróżnianie pęcherza moczowego. Stale zalegający mocz staje się pożywką dla bakterii, co prowadzi do nawracających i przewlekłych zakażeń układu moczowego. Najgroźniejszą, jednocześnie najczęściej występującą postacią (ok. 45 proc.) jest podtyp 3 (hiperrefleksja wypieracza z hiperrefleksją zwieracza).

Zaburzenia działania pęcherza moczowego

Podstawowym zadaniem pęcherza moczowego jest gromadzenie i wydalanie moczu. Gromadzenie moczu wymaga prawidłowej objętości pęcherza moczowego oraz prawidłowej podatności jego ścian. Z kolei wydalanie moczu wymaga prawidłowej funkcji i koordynacji mięśni wypieracza pęcherza oraz zwieracza cewki moczowej.

W przebiegu przepukliny oponowo-rdzeniowej na skutek nieprawidłowego unerwienia pęcherza moczowego i cewki moczowej dochodzi do dyskoordynacji pomiędzy pracą mięśnia wypieracza pęcherza i zwieracza cewki moczowej. Ponadto przy tym schorzeniu ściany pęcherza moczowego są mało podatne, brak jest czucia w pęcherzu moczowym i cewce moczowej lub w znacznym stopniu jest ono upośledzone. Konsekwencją takiego stanu jest występowanie pęcherza moczowego o obniżonej pojemności i wysokim ciśnieniu śródpęcherzowym, a także jego niecałkowite opróżnianie się w trakcie mikcji, czyli oddawania moczu.

Młodym ludziom samocewnikowanie pozwala na swobodny kontakt z rówieśnikami i ma wpływ na poczucie wartości

Obecność wysokich ciśnień w pęcherzu moczowym skutkuje cofaniem się moczu do moczowodów, a następnie do miedniczek nerkowych i nerek. Z kolei niecałkowite opróżnianie się pęcherza moczowego powoduje stałe zaleganie moczu w pęcherzu, co sprzyja rozwojowi nawracających i przewlekłych zakażeń układu moczowego.

Zaleganie zakażonego moczu w pęcherzu moczowym o bardzo wysokim ciśnieniu śródpęcherzowym nieuchronnie prowadzi do postępującego uszkodzenia nerek, aż do ich skrajnej niewydolności włącznie. Wysokie ciśnienie w pęcherzu moczowym, przy nieprawidłowo funkcjonującym zwieraczu cewki
moczowej również prowadzi do nietrzymania moczu u pacjentów.

Profilaktyka

Obecnie profilaktykę powikłań ze strony pęcherza neurogennego u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową rozpoczyna się już na oddziale noworodkowym. W pierwszych dniach życia wprowadza się leki antycholinergiczne, leki odkażające mocz oraz cewnikowanie przerywane (IC – Intermitent Catheterisation).

• Leki antycholinergiczne (np. ditropan) mają za zadanie zmniejszyć nadmierną czynność wypieracza pęcherza, przez co zwiększają podatność ścian pęcherza i obniżają ciśnienie śródpęcherzowe.
• Stosowanie leków odkażających (najczęściej furaginy) polega na niedopuszczeniu do rozwoju patologicznej flory w układzie moczowym. W razie wystąpienia zakażenia stosuje się antybiotykoterapię zgodną z wynikiem posiewu moczu.
• Intermitent Catheterisation – czyste przerywane cewnikowanie to metoda opróżniania pęcherza moczowego wprowadzona w 1972 roku przez Lapidesa.

Cewnikowanie i samocewnikowanie

Wprowadzenie IC było przełomem w leczeniu pęcherza neurogennego. Metoda ta zastępuje nieprawidłowe mikcje u pacjentów z nieprawidłowo działającym pęcherzem moczowym i cewką moczową. Polega na cewnikowaniu pęcherza moczowego albo przez cewkę moczową, albo przez specjalnie wytworzoną do tego celu przetokę pęcherzowo-skórną. Czynność tę wykonuje się co 3 godziny w ciągu dnia, z zachowaniem 6-godzinnej przerwy nocnej. Do cewnikowania używane są sterylne cewniki jednorazowe. Sam akt cewnikowania jest wykonywany po przemyciu krocza i umyciu rąk wodą i mydłem, a zatem IC nie jest wykonywane w warunkach pełnej sterylności.

Wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowegow celu jego opróżnienia może być wykonywane samodzielnie przez pacjenta – mówimy wówczas o samocewnikowaniu, albo może być wykonywane przez osoby trzecie (opiekunów), co jest częste u małych dzieci lub osób z niewystarczającą sprawnością fizyczną lub intelektualną.Dzięki temu pęcherz moczowy jest regularnie całkowicie opróżniany, co zapobiega występowaniu wysokich ciśnień śródpęcherzowych oraz uniemożliwia zaleganie moczu. Takie postępowanie chroni górne drogi moczowe przed destrukcyjnym działaniem cofającego się moczu z wysokociśnieniowego pęcherza oraz przed rozwojem zakażeń.

Regularne opróżnianie pęcherza moczowego poprzez cewnikowanie lub samocewnikowanie pozwala uzyskać u większości pacjentów tzw. suchość socjalną (pacjent pomiędzy cewnikowaniami pozostaje suchy),
co w znaczący sposób poprawia jego komfort życia.

Typy cewników

Obecnie, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Urologicznego, cewnikowanie i samocewnikowanie powinno być wykonywane jednorazowymi cewnikami hydrofilowymi lub cewnikami obficie żelowanymi.

• Cewniki hydrofilowe są pokryte warstwą żelu na całej swojej długości. Mogą być w postaci gotowej do użycia bezpośrednio po otwarciu, zapewniając aseptyczne przeprowadzenie cewnikowania (AIC – Aseptic Intermitent Catheterisation) w warunkach domowych albo wymagają zanurzenia w wodzie w celu aktywacji powłoki hydrofilowej.

Stosowanie cewników hydrofilowych w znaczący sposób zmniejsza ryzyko wystąpienia uszkodzenia cewki moczowej poprzez zmniejszenie oporów w cewce w trakcie wprowadzania i usuwania cewnika. Mniejsze tarcie pomiędzy cewką moczową a cewnikiem także zmniejsza ryzyko powstania wtórnych zmian zapalnych. Szczególnie obarczone są nim noworodki i małe dzieci, u których cewka ze względu na małą średnicę i bardzo cienkie ściany jest szczególnie wrażliwa i podatna na uszkodzenia.

Powtarzane kilkakrotnie w ciągu dnia cewnikowanie powoduje liczne mikrourazy oraz nawracające stany zapalne cewki, co w konsekwencji może prowadzić do jej zwłóknienia, zwężenia, a nawet perforacji. Z kolei stosowanie cewników hydrofilowych u starszych dzieci powoduje u nich zmniejszenie obaw przed uszkodzeniem cewki, dzięki czemu chętniej podejmują one próby samocewnikowania, co pozwala na osiągnięcie większej samodzielności i nawet wyższą samoocenę.

Badania przeprowadzone na dwóch grupach dorosłych pacjentów stosujących do samocewnikowania cewniki hydrofilowe (w jednej grupie) lub zwykłe cewniki (w drugiej grupie), wykazały znacznie mniejszą liczbę nawrotowych zakażeń układu moczowego u pacjentów stosujących cewniki hydrofilowe.
Reasumując, stosowanie cewników hydrofilowych lub cewników z dużą ilością żelu jest obecnie rekomendowanym sposobem cewnikowania lub samocewnikowania pęcherza neurogennego.

Koszty

Jednostkowy koszt cewników hydrofilowych jest dość wysoki. Stosowanie ich nie wymaga jednak korzystania z dużej ilości dość kosztownych jałowych substancji poślizgowych. Ponadto są znacznie prostsze w użyciu, jak również ich stosowanie zmniejsza w znaczący sposób ryzyko wystąpienia nawrotowych zakażeń układu moczowego.

W ostatecznym rachunku koszt ich używania nie jest znacząco wyższy niż w przypadku stosowania cewników tradycyjnych.

Literatura:
1.Lenkiewicz T. S. Dębek W., Wady rozszczepowe układu nerwowego [w:] Chirurgia dziecięca, pod red. J. Czernika PZWL, Warszawa 2005, s. 300-317. 2. Jankowski A., Pęcherz neurogenny, [w:] Chirurgia dziecięca, pod red. Jerzego Czernika PZWL, Warszawa 2005, s.790-807. 3. Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, Lowe BS, Clean intermittentself cathatherization in the treatment of urinary tract
disease, „Jurnal of Urology” 1972; 107(3), s. 458–461. 4. Wolski Z., Sosnowski M., Radziszewski P., Różański W.,Skobejko-Włodarska L., Samocewnikowanie w leczeniu pacjentów z dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego i innymi zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych – rekomendacje Polskie Towarzystwa Urologicznego, „Przegląd Urologiczny” 2013/4(80) – Suplement. 5. De Ridder D.J., Everaert K., Fernandez L.G., Valero J.V., Duran A.B., Abrisqeta M.L., Ventura M.G., Sotllo A.R, Intermittent cathetersation with hydrophilic-coated catheters (Speedi-Cath) reduces the risk of clinical urinary tract infections in spinal cord injured patients: a prospective randomized
paralele comparative trial, „European Urology” 2005 Grudzień; 48 (6), s. 991-995. 6. Hedlund H., Hjelmas K., Jonsson O., Klarskov P., Talja M., Hydrophylic versus non-coated cathaters for intermittent catheterization, „Scandinavian Jurnal of Urology and Nephrology”2001, 35(1), s. 59–53.

Dr Agnieszka Pastuszka - specjalista chirurgii dziecięcej i urologii dziecięcej w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach (Klinika Chirurgii Dziecięcej, Oddział Chirurgii i Urologii Dziecięcej)

Materiał został przygotowany przez firmę Coloplast.