Rola lekarza orzecznika

Osoby po wypadkach, chore i z niepełnosprawnością mogą skorzystać z prowadzonej przez ZUS rehabilitacji leczniczej, która pomoże odzyskać im zdolność do pracy.

Prowadzony przez ZUS program rehabilitacji leczniczej ma na celu przywrócenie zdolności do pracy osobom, które w następstwie wypadku lub choroby są zagrożone długotrwałą niezdolnością do pracy i jednocześnie rokują odzyskanie tej zdolności po rehabilitacji. Oznacza to, że ZUS może skierować takie osoby do jednego z ośrodków rehabilitacyjnych, z którymi współpracuje. Dotyczy to osób zagrożonych całkowitą, ale i częściową niezdolnością do pracy. ZUS kieruje aktualnie na rehabilitację leczniczą w następujących typach schorzeń: w systemie stacjonarnym w schorzeniach narządu ruchu, układu oddechowego, układu krążenia, psychosomatycznych, w schorzeniach onkologicznych po operacjach gruczołu piersiowego; lub w systemie ambulatoryjnym w schorzeniach narządu ruchu i układu krążenia – w tym monitorowanym telemedycznie. Program i formy leczenia ustalane są indywidualnie, obejmują leczenie schorzenia będącego przyczyną skierowania na rehabilitację oraz schorzenia współistniejące. Więcej informacji można znaleźć na stronie internetowej ZUS: www.zus.pl.

O skierowaniu na rehabilitację leczniczą decyduje orzeczenie wydane przez lekarza orzecznika ZUS. Orzeczenie może zostać wydane nie tylko podczas orzekania o niezdolności do pracy dla celów rentowych, ale także podczas kontroli zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy, przy ustalaniu uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego, a także na wniosek lekarza prowadzącego leczenie takiej osoby.

Fot.: Piotr Stanisławski

Rehabilitacja lecznicza w ramach prewencji rentowej trwa 24 dni. Czas ten może zostać jednak przedłużony. Dzieje się tak wtedy, gdy ordynator ośrodka rehabilitacyjnego uzna – po uprzednim uzyskaniu zgody ZUS – że istnieją pozytywne rokowania co do odzyskania zdolności do pracy, jeśli czas rehabilitacji będzie trwał dłużej. Koszt całej rehabilitacji leczniczej pokrywa ZUS, wliczając w to koszty zakwaterowania, wyżywienia, a także dojazdu do ośrodka rehabilitacyjnego z miejsca zamieszkania i z powrotem – ale tylko do wysokości ceny biletu najtańszego środka komunikacji publicznej.

Zdolność i niezdolność do pracy

Lekarz orzecznik i komisja lekarska ZUS oceniają także rokowania co do odzyskania zdolności do pracy. Takim rokowaniem może być np. możliwość przywrócenia sprawności w wyniku leczenia i rehabilitacji, wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej, a także przekwalifikowania się. W ostatnim wypadku pod uwagę bierze się wiek, wykształcenie i doświadczenie zawodowe. Podczas oceny lekarz orzecznik i komisja lekarska mogą zakwalifikować daną osobę do jednej z trzech grup: jako całkowicie niezdolną do pracy i samodzielnej egzystencji, jako całkowicie niezdolną do pracy albo jako częściowo niezdolną do pracy. Do pierwszej grupy człowiek zostanie zakwalifikowany, gdy wymaga – ze względu na stopień naruszenia sprawności organizmu – stałej lub długotrwałej opieki i pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Do drugiej – gdy utracił zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Natomiast do ostatniej – gdy w znacznym stopniu utracił zdolność do pracy zgodnej z posiadanymi kwalifikacjami.

Obecnie niezdolność do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat. Dłuższy może być tylko wtedy, gdy według wiedzy medycznej nie ma rokowań na odzyskanie zdolności do pracy przed upływem tego okresu.

Prawo do renty

Osoby ubiegające się o rentę z tytułu niezdolności do pracy powinny pamiętać, że otrzymanie orzeczenia o niezdolności do pracy nie jest równoznaczne z prawem do renty. Prawo do renty posiada ta osoba, która spełnia jednocześnie kilka warunków: jest niezdolna do pracy, ma wymagany okres zatrudnienia, tzw. okresy składkowe i nieskładkowe, i jej niezdolność do pracy powstała w czasie zatrudnienia lub w okresie równorzędnym z okresem zatrudnienia (np. urlop macierzyński), ale nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania tych okresów. Wszystkie okresy wymienione są w Ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Renta stała przysługuje, gdy niezdolność do pracy jest trwała, renta okresowa – gdy niezdolność do pracy jest okresowa (okres wskaże decyzja organu rentowego) lub renta szkoleniowa – gdy orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego, ponieważ nie można pracować w dotychczasowym zawodzie. Renta szkoleniowa trwa 6 miesięcy, może jednak być przedłużona nawet o 30 miesięcy, jeśli jest to niezbędne do przekwalifikowania się.

Dokumentacja i badanie

Orzeczenie o niezdolności do pracy wydaje się na podstawie przyniesionej ze sobą i przedstawionej dokumentacji oraz bezpośredniego badania dokonanego przez lekarza orzecznika i komisję lekarską ZUS. Do przedstawionej dokumentacji, oprócz wniosku o wydanie orzeczenia, należy dołączyć: aktualne zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza prowadzącego, wszelką dokumentację medyczną poświadczającą stan zdrowia (np. dotyczącą rehabilitacji leczniczej, zaświadczenie ze szpitala, kartę badania profilaktycznego), dokumentację rentową (np. poprzednie orzeczenie) oraz zawodową (wywiad zawodowy dotyczący rodzaju i charakteru pracy, uczestnictwo w programach rehabilitacji zawodowej).

Fot. www.sxc.hu

O ile lekarz orzecznik uzna, że dokumentacja jest wystarczająca, może wydać orzeczenie tylko na podstawie przedstawionej dokumentacji, bez badania. Może jednak zlecić jej uzupełnienie i skierować wnioskodawcę np. do lekarza konsultanta, psychologa, na obserwację szpitalną lub dodatkowe badania. W takim przypadku ZUS zwraca koszty przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej. Gdy stan zdrowia osoby ubiegającej się o orzeczenie uniemożliwia jej stawienie się, badanie może zostać przeprowadzane w miejscu jej pobytu.

Droga odwoławcza

Od orzeczenia lekarza orzecznika można wnieść pisemny sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS, w ciągu 14 dni od daty otrzymania. Komisja lekarska nie rozpatrzy sprzeciwu wniesionego po terminie. Jeśli nie uzna sprzeciwu, orzeczenie stanowi dla ZUS podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń rentowych (prawo do świadczeń uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy lub samodzielnej egzystencji).

Od wydanej przez ZUS decyzji przysługuje odwołanie. Kieruje się je do Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych za pośrednictwem oddziału ZUS, który wydał decyzję. Należy to uczynić w ciągu miesiąca od doręczenia odpisu decyzji. Oddział ZUS może uznać odwołanie za zasadne i wtedy zmienia lub uchyla zaskarżoną decyzję, a sprawa nie zostaje przekazana do sądu. Gdy odwołania nie uwzględni – trafia ono do sądu.

Limity przychodów

Orzeczenie i przyznanie renty nie przekreśla możliwości pracy. Osoby pobierające rentę z tytułu niezdolności do pracy mogą pracować bez obawy zawieszenia i zmniejszenia świadczenia, gdy ich przychód nie przekracza 70 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za dany kwartał roku. Jeśli przekroczą ten pułap, ZUS może zawiesić rentę w części lub w całości (kiedy przekroczono 130 proc.).

Fot.: www.sxc.hu

Świadczenia

Warto przy tym pamiętać, że z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych nabywa się prawa do różnych świadczeń. Mówi o tym Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Art. 6 tej ustawy wymienia możliwe do uzyskania świadczenia, w tym:

• prawo do zasiłku chorobowego – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
• do świadczenia rehabilitacyjnego – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy;
• do zasiłku wyrównawczego – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
• do jednorazowego odszkodowania – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
• do renty rodzinnej – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
• do dodatku pielęgnacyjnego;
• do pokrycia kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

Materiał przygotowany na zlecenie ZUS