Medycy w pandemii. Czas postcovidowy

Praktyka fizjoterapii jest stosunkowo młoda w odniesieniu do innych dziedzin medycyny. Prawdziwego rozpędu nabrała po I i II wojnie światowej. Nie trwało to długo, ponieważ na skutek wybuchu epidemii polio w latach 40. i 50. XX w. rozwój fizjoterapii przeniesiono na drugi plan. Można jednak powiedzieć, że nieustannie się ona rozwija i ewoluuje. Stara się dostosować do potrzeb, podobnie jak cały świat. Rozwija się z wykorzystaniem telefonów, komputerów i innych urządzeń elektronicznych. Tak też się stało na skutek wybuchu pandemii wywołanej koronawirusem.

Pandemia odmieniła nasz świat już na zawsze, podobnie jak wszystkie wojny i inne plagi. Po raz kolejny mogliśmy się przekonać, że gatunek ludzki jest niesamowity i potrafi się dostosować do wciąż zmieniającej się rzeczywistości – bo pandemia COVID-19 otworzyła nowe ścieżki i możliwości.

Zmiany postcovidowe

Obecny tryb pracy i niska aktywność fizyczna doprowadziły do tego, że większość pacjentów skarży się na dolegliwości bezpośrednio związane z układem mięśniowo-szkieletowym i/lub nerwowo-mięśniowym. W zdecydowanej większości przypadków wywiad chorobowy i mechaniczny urazu pozwalają na określenie przyczyny dysfunkcji motorycznej. Proces ten jest wspierany przez badania obrazowe. Jednakże kluczowym elementem jest szybka diagnostyka fizjoterapeutyczna i podjęcie niezwłocznej interwencji rehabilitacyjnej u pacjentów dotkniętych schorzeniami z wyżej wymienionych układów.

Rehabilitacja postcovid to dziedzina dopiero raczkująca. Nie oznacza to jednak, że nie posiadaliśmy do tej pory rehabilitacji pulmonologicznej. Niewielki odsetek fizjoterapeutów był wyspecjalizowany w tej dziedzinie. Pandemia dała nam możliwość rozwinięcia tej gałęzi rehabilitacji jeszcze bardziej, a jednocześnie zmotywowała do tworzenia nowych protokołów, nowych sposobów i specyfiki pracy.

Trzeba zaznaczyć, że pacjent po przebytej chorobie COVID-19 manifestuje bardzo różnorodne spektrum zaburzeń wielu układów. Rozpoczynając od układu oddechowego przez układ mięśniowo-szkieletowy, narząd równowagi, układ krwionośny, a kończąc na niespecyficznych bólach o podłożu nerwowo-mięśniowym czy też psychosomatycznym, a niekiedy psychiatrycznym. Pacjent ten wymaga działania wielotorowego, więc nie możemy skupić się tylko na jednym układzie. Musimy podejść do tego holistycznie i wieloaspektowo, najlepiej cały czas współpracując w zespole interdyscyplinarnym z innymi zawodami medycznymi, aby efekty pracy każdego specjalisty łączyły się ze sobą i były jak najlepsze.

Przerwy w terapii

Ciągłość rehabilitacji jest w wielu przypadkach kluczowa. Pandemia spowodowała niemalże całkowite jej wstrzymanie. Stracili na tym przede wszystkim pacjenci, którzy wymagają ciągłej stymulacji ruchowej, np. w wyniku udaru. Osoby leżące czy dotknięte chorobami postępującymi zostały narażone na pogorszenie się ich stanu zdrowia przez brak dostępu do świadczeń medycznych. Mimo że dość szybko została uruchomiona forma zastępcza w postaci teleporad, to nie były one w stanie w pełni zastąpić fizycznej pracy z pacjentem.

W kolejnych etapach, kiedy fizjoterapia domowa została przywrócona do funkcjonowania, część pacjentów z obawy przed zarażeniem w dalszym ciągu izolowała się od fizjoterapeutów – mimo zachowania wszelkich możliwych zaleceń sanitarnych. W wyniku ogromnego negatywnego przekazu płynącego z programów informacyjnych w telewizji, u części osób zaobserwowano zaburzenia lękowe. Wyjście po zakupy, spotkania z najbliższą rodziną czy też uczestnictwo w obrzędach religijnych wywoływały poczucie lęku, przez co wiele relacji z bliskimi uległo znaczącemu pogorszeniu.

Raport Głównego Urzędu Statystycznego z 2020 r. wskazuje 52-procentowy spadek liczby kuracjuszy leczonych stacjonarnie w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego w stosunku do roku 2019. Związane jest to z zaprzestaniem udzielania świadczeń w tym zakresie oraz rehabilitacji medycznej między 14 marca a 14 czerwca 2020 r. oraz 24 października 2020 a 10 marca 2021 r. Zostały rownież zmienione zasady pobytu pacjentów – warunkiem rozpoczęcia leczenia był negatywny wynik testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2 bądź udokumentowane szczepienie dwiema dawkami.

Pandemia dotknęła nasze społeczeństwo z wielu stron. Każda jest jednakowo istotna i nie powinna być w żadnym wypadku pomijana.

Skutki braku aktywności

Pierwszy aspekt, który warto wziąć pod uwagę, to fakt odsunięcia społeczeństwa – przez lockdown – od aktywności fizycznej, zamknięcie obiektów sportowych, takich jak siłownie, korty tenisowe czy baseny. Początkowo zamknięcie w domach spowodowało rozluźnienie, a tylko w nielicznych przypadkach byliśmy na tyle zmotywowani, aby wykonywać ćwiczenia fizyczne we własnym zakresie. Już w pierwszym miesiącu piłki, hantle, gumy oporowe, trenażery rowerowe były wyprzedane we wszystkich sklepach sportowych. Ruszyła sprzedaż wszelkiego zaopatrzenia sportowego, które można było wykorzystać w treningach domowych czy na świeżym powietrzu. Niestety, część sprzętu po krótkim czasie użytkowania została schowana i na tym zakończyła swoją przydatność. To wszystko przyczyniło się do spadku wydolności fizycznej, osłabienie układu mięśniowo-szkieletowego zdecydowanej większości społeczeństw na całym świecie.

Brak relacji z rówieśnikami

Co więcej, pandemia dotknęła szczególnie mocno dzieci, począwszy od dzieci w wieku przedszkolnym, kończąc na tzw. młodych dorosłych. Najmłodsze z dzieci zostały pozbawione przede wszystkim tak istotnego czynnika, jakim jest socjalizacja z rówieśnikami. W części przypadków mogło spowodować to spowolnienie rozwoju psychoruchowego. Dzieci z tej grupy straciły najmniej przez wzgląd na ciągłą potrzebę opieki. Na tym etapie nie pozostały same w otaczającym ich świecie.

Dzieci w wieku szkoły podstawowej zostały według nas bezpowrotnie pokrzywdzone. W tym okresie poza przyswajaniem wiedzy naukowej niezwykle ważne jest stymulowanie mózgu poprzez aktywność ruchową. Badania mówią o potrzebie wykonywania minimum dwóch różnych aktywności fizycznych w celu łatwiejszego przyswajania wiedzy oraz budowy nowych szlaków neuronalnych w mózgu. Na tym etapie rozwoju kształtujemy nawyki prozdrowotne oraz ćwiczymy charakter. Nauczyciele WF-u starali się w tym trudnym czasie zachęcić swoich podopiecznych do aktywności fizycznej. Organizowali np. konkursy odbijania piłki, wysyłali mejlowo zadania z liczbą kroków do zrobienia codziennie, co budziło rywalizację między uczniami. W pracach zadawanych online starali się uwzględniać ćwiczenia angażujące jak najwięcej partii mięśniowych, np. przez przysiady czy pompki.

Liczba diagnozowanych skolioz nigdy nie była tak duża jak obecnie. Można pokusić się o przypuszczenie, że dzieci, które spędzały aktywnie czas ze swoimi rodzicami, zyskały dużo więcej niż te, które spędzały czas przed komputerem, często w złych pozycjach, wywołujących w konsekwencji zaburzenia postawy. Grupa najstarszych dzieci z perspektywy fizycznej nie straciła tak wiele jak z perspektywy psychicznej. Jest to grupa, która niestety nawet przed pandemią w dużej mierze unikała aktywności fizycznej. Liczba zwolnień z WF-u to problem, który w ubiegłych latach dotykał szkoły ponadpodstawowe. Jak widać, pandemia odcisnęła swoje piętno na społeczeństwie wielopłaszczyznowo i dotknęła każdą grupę wiekową w inny sposób.

Potrzeba przeciwdziałania konsekwencjom pandemii spowodowała tworzenie nowych kampanii społecznych. Jedną z takich inicjatyw jest „Szkoła od nowa”, która ma na celu wypracowanie rozwiązań pomagających dzieciom i młodzieży w powrocie do edukacji stacjonarnej po okresie przymusowej edukacji zdalnej. Badane dzieci w 70 proc. zgłaszają wahania nastroju i pogorszenie relacji społecznych z rówieśnikami; 66 proc. korzysta z urządzeń elektronicznych przed pójściem spać; 40 proc. zgłasza rozregulowanie rytmu dobowego i problemy z koncentracją. Połowa uczniów poświęcała więcej czasu na oglądanie filmów i seriali w stosunku do okresu przed pandemią. Dane Polskiej Akademii Nauk dostarczają informacji o 25-procentowym wzroście aktów samobójczych oraz 18-procentowym zwiększeniu myśli samobójczych, a objawy depresji wzrosły wśród uczniów o 38 proc. „Szkoła od nowa” umożliwia pobranie e-booków dla rodziców/opiekunów, a także gotowych scenariuszy zajęć dla nauczycieli. Istotą kampanii jest edukacja osób mających realny wpływ na rozwój dzieci, aby pomogły im przetrwać ten trudny okres.

Pobyt w szpitalu

Ostatnią i najbardziej dotkniętą grupą są pacjenci, którzy przeszli COVID-19. Według oficjalnych danych to blisko 3 mln osób. Początkowo baliśmy się przede wszystkim problemów ze strony układu oddechowego. Szybko przekonaliśmy się jednak, że COVID-19 nie jest problemem jednego układu, ale może dotyczyć także układu krążenia, ośrodka równowagi, aparatu ruchu, układu nerwowego, zaburzeń psychicznych. Wciąż pojawiające się odmiany wirusa zwiększają zagrożenia dla każdej grupy społecznej. Przy pierwszych zakażeniach najbardziej narażone miały być osoby starsze, obecnie wiemy, że wiek czy płeć nie mają szczególnego wpływu na ciężki przebieg choroby. Mamy wiedzę o takiej korelacji w przypadku zwiększonego współczynnika BMI, tj. otyłości. Mieliśmy do czynienia z pacjentami, którzy przechodzili chorobę bardzo ciężko, a w konsekwencji zmagali się z niewielkimi uszczerbkami na zdrowiu. Zapewne każdy z nas ma wśród znajomych osoby, które przeszły chorobę stosunkowo łagodnie, a w konsekwencji zmagają się z zawrotami głowy, brakiem smaku czy wydolności fizycznej.

Są też osoby, które przeszły SARS-CoV-2 bezobjawowo.

Ważną rolę w interdyscyplinarnym zespole medycznym pracującym z tego typu pacjentami odgrywają fizjoterapeuci. Nie da się ukryć, że jako grupa należąca do zawodów medycznych zostaliśmy w pierwszym etapie pandemii odsunięci od pracy z pacjentami. Szybko okazało się, że rola rehabilitacji w powrocie do zdrowia po przejściu COVID-19 jest niezwykle istotna. Kompleksowe leczenie takiego pacjenta obejmuje, oczywiście w zależności od przebiegu choroby, farmakoterapię, tlenoterapię, fizjoterapię. Przy czym zawsze trzeba zwracać uwagę na choroby współistniejące, które wykluczają pewne możliwości leczenia.

Terapia pacjenta jest wielotorowa, a każdy z elementów równie ważny. Zmiany pozycji ułożeniowych, nauka efektywnego kaszlu oraz prawidłowego oddychania, reedukacja chodu czy nawet techniki relaksacyjne – to kilka najistotniejszych elementów należących do metod, które fizjoterapeuci mogą zastosować w pierwszym etapie pomocy pacjentowi. W następnych etapach usprawniania możemy wykorzystać metody kinezyterapeutyczne – indywidualnie dostosowany trening oporowy, interwałowy, a także pracę manualną z przeponą, mobilizację klatki piersiowej w celu przywrócenia prawidłowej jej pracy, często reedukację pacjenta dotyczącą prawidłowego toru oddychania.

Powyżej staraliśmy się przybliżyć pracę, którą wykonuje fizjoterapeuta z pacjentem hospitalizowanym, a co z pacjentami, którzy już wyszli ze szpitala?

Powrót do domu

Krajowa Izba Fizjoterapii stworzyła filmy oraz książki edukujące pacjentów z zakresu podstawowych ćwiczeń wspomagających powrót do zdrowia. Edukacja jest oczywiście bardzo potrzebna, ale terapia, którą może zaproponować fizjoterapeuta pacjentowi podczas rehabilitacji, przeprowadzając dokładną diagnostykę i pracując z nim jeden na jeden, jest nie do przecenienia. Podejście indywidualne umożliwia dokładne, celowane eliminowanie problemu. Pacjent szybciej wraca do zdrowia, dzięki czemu może szybciej wrócić na rynek pracy. Warto zauważyć, że szybki powrót do zdrowia pacjenta i szybki powrót do pracy odciążają system. Pacjent, przebywając na zwolnieniu chorobowym, będzie pobierał świadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a im dłuższe będzie zwolnienie – zakładając ciężki przebieg choroby – tym mniejsza jego szansa na powrót na ostatnio zajmowane stanowisko, a nawet do tej samej branży. Dlatego należy jak najszybciej wdrożyć skuteczną fizjoterapię, by taka osoba w możliwie krótkiej perspektywie była zdolna do powrotu na swoje stanowisko.

Jednocześnie problem ten dotyka osoby, które nie chorowały na COVID-19, ale w wyniku pandemii zostały zmuszone do pracy zdalnej w domu, często na stanowisku niedostosowanym do pracy przed komputerem. Część pracodawców, która ma znaczny kapitał (mowa tu o korporacjach) ruszyła z programami dofinansowań dla pracowników w postaci bonów na zakup ergonomicznych biurek i krzeseł. Niestety, nie było ich wielu. To poskutkowało lawinowym zgłaszaniem się na rehabilitację pacjentów z bólami pleców. A sytuacja nie wyglądała dobrze także przed pandemią. Obecnie brak aktywności fizycznej, zła ergonomia pracy, brak dostosowanego stanowiska to trzy elementy które skutkują coraz częstszym występowaniem zaburzeń ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Sytuacja ta trwa od ponad roku i obecnie część pracodawców zgłasza chęć prowadzenia systemu hybrydowego pracy już na stałe. Ma to wyglądać tak, że kilka dni pracownik będzie przychodził do biura, a przez kilka dni będzie wykonywał pracę zdalnie z domu. W dalszej perspektywie może to nie być tak korzystne rozwiązanie, jak się wydaje, ponieważ w warunkach domowych nie każdy będzie mógł pozwolić sobie na dostosowanie stanowiska bądź w ogóle wygospodarowanie takiego miejsca.

Nie zapominajmy też o potrzebie socjalizacji społecznej, która jest niezbędna dla zdrowia psychicznego oraz wpływa na prawidłowe funkcjonowanie układu psychosomatycznego.

Tylko ćwiczenia

Prewencja występowania zaburzeń w obrębie aparatu ruchu powinna przede wszystkim uwzględniać aktywność fizyczną, która skupiała się na poprawie siły mięśni, mobilności stawów, prawidłowym oddychaniu. Warto stosować zasadę 3 x 3 x 30. Oznacza to, że wykonujemy 3 ćwiczenia w 3 seriach po 30 sekund. Warto oczywiście przeplatać te ćwiczenia, każdego dnia wykonywać inne, aby nie skupiać się na tych samych partiach mięśni. Co więcej, wykonując te same ćwiczenia, po niedługim czasie będziemy mieli ich dość. Należy więc urozmaicać ćwiczenia, aby były atrakcyjne.

Warto wspomnieć, że wszelkiego rodzaju kontuzje mogą zdarzyć się w różnych okolicznościach, bez względu na to, czy się coś trenuje, czy nie. Oczywiście codzienne ćwiczenia zmniejszą ryzyko urazów i dają uczucie zdrowego ciała, ale nie wyeliminują ryzyka. Jeżeli pojawia się ból/dyskomfort w formie ostrej lub przewlekłej, warto udać się do fizjoterapeuty, który pomoże pozbyć się problemu.

Zachęcamy wszystkich do obejrzenia filmów na kanale YouTube, zamieszczonych przez Krajową Izbę Fizjoterapii, oraz zapoznania się z książką dr Agnieszki Lewko i dr Anny Pyszory.

Powstała też inicjatywa Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii – „Nauka przeciw pandemii” – w ramach której opracowano dokument Charakterystyka choroby COVID-19, objawy oraz skutki zdrowotne. Rekomendacje i doświadczenia polskich klinicystów.

Pandemia pokazała, jak istotnym i nadal często pomijanym elementem życia człowieka jest ruch. Istotą jakości życia jest sprawność fizyczna umożliwiająca samodzielne funkcjonowanie. Tworzenie coraz to nowych programów i edukacja społeczna są na tym etapie bardzo ważne, ponieważ świadomość ludzi – mimo ciągłego jej wzrostu – jest nadal na bardzo niskim poziomie.

Główną funkcją mięśni jest siła, zatem ćwiczmy ją. Zwracamy się z apelem o regularną aktywność fizyczną wynoszącą w tygodniu minimum 200 minut.

Iwona Grzybowska – mgr fizjoterapii, pracuje w przychodni w szpitalu MSWiA w Warszawie. Pracowała na oddziałach zamkniętych z pacjentami COVID-19 w szpitalu MSWiA i w tymczasowym szpitalu na Stadionie Narodowym.

Marcin Brodowski – mgr fizjoterapii, pracuje w SZPZLO Warszawa Bemowo-Włochy. Zajmuje się głównie pacjentami ortopedycznymi wg standardów International Academy of Orthopedic Medicine oraz pacjentami po przebyciu COVID-19.

Artykuł pochodzi z numeru 3/2021 magazynu „Integracja”.

Zobacz, jak możesz otrzymać magazyn Integracja.

Sprawdź, jakie tematy poruszaliśmy w poprzednich numerach.