Paradoks refundacyjny – czas na zmiany pozwalające chorym na cukrzycę dłużej żyć

Na Forum Ekonomicznym w Karpaczu cukrzyca była tematem jednego z paneli zdrowotnych. Podczas debaty pt. „Cukrzyca epidemią XXI wieku – jak z nią walczyć po COVID-19”  eksperci medyczni, farmakoekonomiści, przedstawiciele środowiska pacjenckiego oraz decydneci rozmawiali na temat nowoczesnych metod leczenia, monitorowania glikemii oraz telemedycyny w indywidualizacji opieki nad pacjentem z cukrzycą. W debacie wziął udział wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski. Podczas wydarzenia zaprezentowane zostały wnioski z raportu dotyczącego nowoczesnych metod leczenia cukrzycy typu drugiego zainicjowanego przez Polskie Stowarzyszenie Diabetyków oraz Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, zrealizowanego przez Instytut LB Medical.

Blisko dwa lata po refundacji nowoczesnej terapii w cukrzycy typu drugiego prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, Anna Śliwińska zaprezentowała najważniejsze wnioski z raportu „Ocena dostępu do nowoczesnej farmakoterapii (inhibitory SGLT-2, agoniści GLP-1) w cukrzycy typu 2 w świetle rekomendacji klinicznych – analiza blisko 2 lata po refundacji”. W ramach raportu przeprowadzono badanie ankietowe jakościowe i ilościowe pośród diabetologów i pacjentów.

Niezaspokojone potrzeby lekarzy i pacjentów

Jak wynika z raportu, wszyscy badani diabetolodzy byli zgodni, że obecnie obowiązujące zapisy refundacyjne nie odpowiadają na potrzeby lekarzy i pacjentów. Wskazywali, że zapisy refundacyjne są zbyt wąskie, co powoduje trudności preskrypcyjne, gdyż są niezgodne z wytycznymi terapeutycznymi. To oznacza, że pomimo zaleceń medycznych wskazujących na potrzebę leczenia inhibitorami SGLT-2 i analogami GLP-1, lekarze nie mogą przepisać leczenia refundowanego. Na pierwszym miejscu eksperci zauważają, że funkcjonujący w zapisach refundacyjnych poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c 8%) jest zbyt wysoki, niezgodny z rekomendowanym poziomem 7%, przez co nie pozwala na oddalenie w czasie insulinoterapii (co było intencją Ministerstwa Zdrowia). Takie postępowanie wyprzedza i blokuje możliwość zastosowania nowych leków, które z kolei w refundacji z insuliną nie mogą być stosowane, choć nie ma to uzasadnienia naukowego – nowoczesne leki potrafią zmniejszyć dawkę insuliny, a nawet doprowadzić do jej odstawienia. Oczekiwanie do poziomu HbA1c 8% jest z kolei jawnym działaniem na szkodę pacjenta, gdyż wraz ze wzrostem poziomu HbA1c wzrasta ryzyko zawałów i udarów.

Obecne kryteria refundacji aSGLT-2 i GLP-1 pozostają bez istotnego wpływu na sprzedaż insulin, metformin i pochodnych sulfonylomocznika. Spośród 30 krajów UE i EFTA Polska pozostaje jedynym krajem (nie licząc Słowenii dla aGLP-1), gdzie pacjenci z cukrzycą typu 2 mają najbardziej ograniczony dostęp do refundacji leczenia kardioprotekcyjnego, wydłużającego ich życie - inhibitorów SGLT-2 oraz analogów GLP-1 – względem wytycznych klinicznych.

- Obecnie refundacja dotyczy wąskiej grupy osób i wielu chorych na cukrzycę typu 2 nie ma możliwości stosowania flozyn i inkretyn mimo jasnych wskazań klinicznych do tych leków. Mamy nadzieję, że zaprezentowany raport będzie źródłem cennych danych oraz argumentem, że wprowadzona, w limitowanym zakresie, refundacja nowoczesnych terapii wymaga rozszerzenia w dłuższej perspektywie. Takie działania przyczynią się do poprawy opieki systemowej nad chorymi z cukrzycą typu 2. Potrzeba inwestycji w zdrowie, aby w bliższej i dalszej przyszłości zredukować koszty zdrowotne, społeczne i ekonomiczne związane z cukrzycą - mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, współtwórczyni raportu.

Efektywne leczenie nie dla wszystkich pacjentów z cukrzycą

98 proc. diabetologów, którzy wzięli udział w badaniu ankietowym jest zgodnych: zastosowanie inhibitorów SGLT-2 lub analogów GLP-1 jest skutecznym sposobem na odsunięcie w czasie insulinoterapii i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę. Jak wskazują eksperci, u pacjentów diabetologicznych zbyt szybko lekarze pierwszego kontaktu zlecają insulinoterapię bez uprzedniego określenia wartości hemoglobiny glikowanej. Aż 2/3 pacjentów, którzy znajdują się obecnie pod opieką diabetologa jak i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej nie miało oceny HbA1c. Pacjenci, którym odmówiono refundacji nowoczesnej farmakoterapii nie spełniają wymogu HbA1c ≥ 8%, który według wytycznych w leczeniu cukrzycy nie powinien być brany pod uwagę w kryteriach refundacyjnych. Oznacza to, że pacjent uzyskuje dostęp do nowoczesnej farmakoterapii dopiero wtedy, kiedy jego stan się pogarsza, co stoi w sprzeczności z wytycznymi europejskimi, że leczenie powinno zaczynać się możliwie jak najwcześniej.

- Wyczekiwana refundacja flozyn (listopad 2019) oraz inkretyn (styczeń 2020) przyniosła prawdziwy przełom. Polscy pacjenci diabetologiczni wreszcie uzyskali dostęp do bezpiecznych leków o udowodnionej skuteczności w redukcji powikłań. Pacjenci docenili ten krok Ministerstwa Zdrowia. Jednocześnie ostatnim kilkunastu miesiącom towarzyszy nasilający się niedosyt, ponieważ refundacja dotyczy wąskiej grupy pacjentów. Zdecydowanie większa ich liczba odniosłaby ogromne korzyści zdrowotne ze stosowania tych leków – mówi Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, członek komitetu sterującego raportu.

Groźne powikłania cukrzycowe – można im zapobiegać

Eksperci są zgodni, że wdrożenie nowoczesnej farmakoterapii na wczesnym etapie cukrzycy typu 2 zapobiega powikłaniom sercowo-naczyniowym, które prowadzą do niewydolności serca czy nerek, znacznie skracając życie pacjenta. Mimo to, lekiem najczęściej dołączanym do metforminy – pomimo rekomendacji dołączenia inhibitorów SGLT-2 bądź agonistów GLP-1 bez względu na stopień wyrównania glikemii – są pochodne sulfonylomocznika. W krajach Europy o szerszym dostępie nastąpiło obniżenie z 87% do 30% udziału pochodnych sulfonylomocznika w terapii pacjentów z cukrzycą typu 2, które charakteryzują się niekorzystnym wpływem na ryzyko sercowo-naczyniowe, ryzyko hipoglikemii i wzrost masy ciała. Ponadto, pacjenci i środowisko medyczne zwraca uwagę, że polscy chorzy nie mają dostępu do ciągłego monitorowania poziomu glikemii, choć na świecie istnieją skuteczne narzędzia telemonitoringu, co z kolei pomaga w indywidualizacji terapii, dając jednocześnie poczucie bezpieczeństwa pacjentom.

- Powikłania sercowo-naczyniowe dotykają co trzeciego chorego z cukrzycą typu 2, co przekłada się na inwalidztwo i skrócenie okresu przeżycia. Według danych pochodzących z badań naukowych stosowanie tych dwóch grup leków znacząco poprawia rokowanie poprzez redukcję ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i zwolnienia progresji cukrzycowej choroby nerek – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii, współautor raportu.

Wiceminister dostrzega cukrzycę jako istotny problem

- Całkowicie się zgadzam, że potrzebny jest wzrost finansowania nowoczesnych farmakoterapii i technologii w leczeniu cukrzycy. Koszty powikłań w tej chorobie są wyższe niż samo leczenie. Ministerstwu Zdrowia cały czas przyświeca cel poprawy opieki i leczenia nad pacjentami z chorobami, które można leczyć skutecznie, tak jak w cukrzycy typu drugiego. Ministerstwo będzie intensywnie pracować w tym obszarze – powiedział wiceminister zdrowia, Maciej Miłkowski.

Rozszerzenie refundacji nowoczesnych terapii w cukrzycy typu 2 powinny umożliwić środki z opłaty cukrowej, które od 1 stycznia br. w 96,5% trafiają do NFZ, a które (wg ustawy) przeznacza się na działania o charakterze edukacyjnym i profilaktycznym oraz na świadczenia opieki zdrowotnej związane z utrzymaniem i poprawą stanu zdrowia świadczeniobiorców z chorobami rozwiniętymi na tle niewłaściwych wyborów i zachowań zdrowotnych, w szczególności z nadwagą i otyłością. Na rozszerzenie refundacji zgodnie z wytycznymi klinicznymi wystarczyłoby zaledwie około 5% tego budżetu.

Pacjenci oraz środowisko eksperckie mają nadzieję, że ich głos zostanie usłyszany, a wnioski z raportu uwzględnione przy kolejnych decyzjach refundacyjnych. Szczegółowe rozmowy z wiceministrem Maciejem Miłkowskim na temat raportu będą dyskutowane na spotkaniu z przedstawicielami Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w najbliższym czasie.