Rehabilitacja z użyciem robotów szansą dla pacjentów po urazie rdzenia kręgowego

U pacjentów z urazem rdzenia kręgowego, u których w rehabilitacji zastosowano innowacyjne roboty: egzoszkielet i lokomat, następuje przyspieszenie postępu w terapii ruchowej. To wnioski z ponad trzyletnich badań naukowych, prowadzonych z pacjentami Instytutu Badawczego Innowacyjnych Metod Rehabilitacji Osób po Urazach Rdzenia Kręgowego „Uzdrowiska Kamień Pomorski” SA. Zdobyte w czasie projektu badawczego doświadczenie wykorzystywane jest w programie rehabilitacji pacjentów z urazem rdzenia kręgowego, prowadzonej w specjalistycznym ośrodku w Kamieniu Pomorskim.

Uraz rdzenia w statystyce

Każdego roku na świecie około 250 do 500 tysięcy osób doznaje uszkodzenia rdzenia kręgowego (URK). Przyczyną URK jest uszkodzenie struktur nerwowych rdzenia kręgowego, w tym również stożka. Uszkodzenie rdzenia często związane jest ze złamaniem kręgu czy też zwichnięciem kręgów w wyniku uderzeń mechanicznych, uszkodzeni naczyń, ucisku mechanicznego, przecięcia, itd. W wyniku kaskady procesów związanych z uciskiem, niedokrwieniem dochodzi do uszkodzenia mitochondriów, aktywacji enzymów proteolitycznych, rozpadu białek cytoszkieletu oraz wytwarzania wolnych rodników, co dalej stanowi czynnik uszkadzający rdzeń kręgowy, często doprowadzając w czasie do powstania jamy pourazowej.

Najczęstszymi przyczynami URK są wypadki drogowe i upadki z wysokości. Na całym świecie wzrasta liczba chorych z URK oraz chorych z nieurazowymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego, wzrasta też liczba pacjentów wymagających stałej lub sztucznej wentylacji po uszkodzeniach w odcinku szyjnym. Wyższa jest również średnia wieku pacjentów z powodu wzrostu odsetka występowania urazów u osób starszych. Stosunek mężczyzn do kobiet w przypadku pacjentów po URK wynosi 4:1.

Czas od urazu istotny dla efektów rehabilitacji

Współczynnik umieralności w pierwszej fazie po URK jest bezpośrednio związany z dostępnością i jakością podstawowej opieki oraz rehabilitacji. Oczekiwana długość życia zależy od stopnia integracji z powikłaniami, takimi jak odleżyny lub problemy urologiczne, ale pacjenci po URK narażeni są również wcześniej na wystąpienie schorzeń układu krążenia wynikającym z zespołu metabolicznego. Częściej występują u nich osteoporoza zaburzenia natury psychologicznej, zaburzenia jelitowe, moczowe, mięśniowo-szkieletowe, oddechowe; ból neuropatyczny, zmiany skórne oraz wiele innych problemów wynikających z unieruchomienia. Dlatego w procesie rehabilitacyjnym ważnym aspektem jest czas od urazu.

Najbardziej spektakularne rezultaty uzyskuje się u chorych z urazem, który miał miejsce w ciągu roku od momentu rozpoczęcia terapii, najlepiej do roku po urazie rdzenia, a najlepszymi kandydatami są osoby z niecałkowitym urazem wg klasyfikacji w skali ASIA typ C, czyli chory z dużym niedowładem kończyn.

Cel rehabilitacji po urazie rdzenia kręgowego

Jednym z największych wyzwań w neurorehabilitacji jest przywrócenie niezależności funkcjonalnej, poprawa jakości życia oraz odzyskanie umiejętności planowania i wykonywania ruchu, głównie chodu. Trening funkcjonalny w zakresie lokomocji jest zatem jednym z celów rehabilitacji pacjentów po URK.

Niestety trening z wykorzystaniem ciężaru ciała (BWS - body weight suport) na bieżni w połączeniu z pomocą manualną prowadzi często do wyczerpania fizycznego terapeuty. W związku z gwałtownym rozwojem technologicznym, ideą usprawniania rehabilitacji, opracowano urządzenia robotyczne uwzględniające możliwość generowania powtarzalnych i postępujących ruchów w zależności od niepełnosprawności ruchowej.

Badania naukowe z pacjentami po urazie rdzenia kręgowego

W „Uzdrowisku Kamień Pomorski” w Instytucie Badawczym Innowacyjnych Metod Rehabilitacji przez ponad trzy lata prowadzony był „Zaawansowany program rehabilitacji pacjentów po urazie rdzenia kręgowego z wykorzystaniem robotów rehabilitacyjnych”, finansowany przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju. Celem programu było wypracowanie najlepszych schematów postępowania u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego oraz stworzenie standardów kwalifikowania tych pacjentów do rehabilitacji z użyciem robotyki. Pacjentom na co dzień pomagał doświadczony zespół specjalistów, kierowany przez prof. dr hab. n. med. Beatę Tarnacką, kierownika Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Z badań, prowadzonych w Instytucie Badawczym „Uzdrowiska Kamień Pomorski” wynika, że terapia z użyciem robotów, prowadzona jako terapia dodana do konwencjonalnej, jest efektywniejsza i przynosi lepsze rezultaty niż rehabilitacja bez użycia robotyki.

Roboty w rehabilitacji

W rehabilitacji specjalistycznej po urazie rdzenia kręgowego, prowadzonej w „Uzdrowisku Kamień Pomorski” SA stosowane są urządzenia robotyczne, które w dużym skrócie można podzielić na stacjonarne roboty (np. Lokomat) oraz urządzenia typu overground walking systems czyli egzoszkielety oraz aktywne egzoszkielety, inaczej ubieralne urządzenia umożliwiające chód w tym urządzeniu.

Roboty wykorzystywane do terapii chodu stwarzają możliwość rehabilitacji nastawionej na konkretny cel, wzorce chodu zbliżone do naturalnych, zwiększają również motywację cho-rego. Utrzymana zostaje indywidualizacja terapii, zorientowanie na cele pacjenta oraz zwiększenie jego zdolności funkcjonalnych. Terapia robotyczna prowadzi zatem do wzrostu efektywności rehabilitacji oraz może przyśpieszyć osiąganie kolejnych etapów usprawniania.

Korzyści z robotycznej rehabilitacji zależą od zdolności każdego pacjenta do dostosowania się do zmian prędkości i obciążenia generowanych przez urządzenie, poprawy i wzmocnienia funkcji motorycznych w terapii, szczególnie u pacjentów z zaawansowaną niepełnosprawnością we wczesnej rehabilitacji.

Zdolność stania pacjentów, którzy wcześniej nie wstawali z łóżka, mieli ograniczoną ruchomość czy też poruszali się na wózku inwalidzkim, ma szereg zalet wpływających na każdy z układów ciała: układ kostny, układ mięśniowy, układ naczyniowy, układ oddechowy, układ trawienny oraz na pracę gruczołów dokrewnych. Ruch w pionie reguluje krążenie, poprawia funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego, reguluje czynności dróg moczowych, wspomaga funkcjonowanie nerek. Nawet u tych pacjentów, u których nie udało się uzyskać przywrócenia funkcji chodu, zauważona jest istotna poprawa np. w układzie moczowym, zmniejszenie zaburzeń oddychania czy poprawę tolerancji wysiłku fizycznego.

Specjaliści z „Uzdrowiska Kamień Pomorski” podkreślają, że rehabilitacja z użyciem lokomatu czy egzoszkieletu ma też bardzo pozytywny wpływ na psychikę pacjentów, którzy często pierwszy raz od miesięcy stają na własnych nogach.

Kompleksowa rehabilitacja po urazie rdzenia kręgowego

Plan rehabilitacji w „Uzdrowisku Kamień Pomorski” ustalany jest zespołowo z udziałem lekarza, fizjoterapeuty, pielęgniarki i psychologa. W programie rehabilitacji, oprócz treningu chodu z użyciem robotów, stosowane są ćwiczenia indywidualne z fizjoterapeutą, w tym ćwiczenia PNF oraz klasyczne działania fizjoterapeutyczne z zakresu kinezyterapii, fizykoterapii, hydroterapii, masażu, które wspomagają rehabilitację lub przygotowują do niej.

Podczas leczenia w kamieńskim ośrodku zwraca się uwagę nie tylko na aspekt sprawności ruchowej, ale również na inne problemy z jakimi zmagają się pacjenci po urazie rdzenia kręgowego, jak np.: depresja, problemy urologiczne, zaburzenia w sferze życia seksualnego, zaburzenia oddychania w czasie snu. Celem kompleksowej rehabilitacji jest również nauczyć osobę niepełnosprawną, jak radzić sobie z podstawowymi czynnościami życiowymi, np. pod prysznicem, na basenie czy w samochodzie.

Proces kwalifikacyjny i przeciwskazania

Coraz więcej ośrodków rehabilitacyjnych w Polsce posiada tego typu urządzenia. Jednak bardzo ważnym aspektem jest doświadczenie w rehabilitacji z tymi pacjentami i poprawna kwalifikacja chorego. Terapia ta bowiem niesie za sobą szereg niebezpieczeństw dla chorego, zatem nie jest to terapia dla każdego chorego po URK.

W „Uzdrowisku Kamień Pomorski”, przy kwalifikacji do tej terapii bierze się pod uwagę to, czy pacjent ma dobrą stabilizację tułowia w czasie siedzenia, czy potrafi się sam przesiąść z łóżka na wózek. Do terapii egzoszkieletem pacjent musi mieć wystarczająco dobrą funkcję kończyn górnych, by mógł poruszać się przy pomocy balkonika lub kul łokciowych. Pacjent musi być ponadto przystosowany do pozycji stojącej (możliwość 30 minutowej pionizacji) i musi być z nim zachowany pełny kontakt słowno-logiczny.

Przeciwskazaniami do tej terapii są: zaburzenia ortopedyczne uniemożliwiające stawanie-stanie, odleżyny, zmiany skórne, które może pogłębić egzoszkielet czy inny system stacjonarny; bardzo nasilona spastyczność w skali Ashworth 4-5, przykurcze w stawach, choroby płuc i układu krążenia zaburzające wydolność chorego, kolostomia, duża otyłość i bardzo wysoki i niski wzrost.

Dla osób niezakwalifikowanych do rehabilitacji z użyciem robotów, Uzdrowisku przygotowało kompleksową rehabilitację po urazie rdzenia kręgowego bez robotyki.