Prof. Wojciech Lisik: nie zabierajmy narządów do nieba

Niedawno decyzją ministra zdrowia Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego dostało zgodę na rozszerzenie usług transplantacyjnych o przeszczepienie serca i płuca. Czy to już komplet?

- Nie zabierajmy narządów do nieba – apeluje prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik z-ca dyr. ds. transplantologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jak mówi, w chwili, gdy rozmawiamy, w 36-mln kraju na 1760 czekających na przeszczep osób, jest tylko jeden dawca.

PAP: Niedawno decyzją ministra zdrowia Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego dostało zgodę na rozszerzenie usług transplantacyjnych o przeszczepienie serca i płuca. Czy to już komplet?

Prof. Wojciech Lisik: W zasadzie tak. Mamy zgodę na rozpoczęcie programu przeszczepianie serca, płuca oraz serca i płuca. W naszym ośrodku będziemy przeprowadzali transplantacje nie tylko u dorosłych, ale także u dzieci. Występując o zgodę musimy dokładnie wskazać, jakie narządy będziemy chcieli przeszczepiać i w jakiej konfiguracji. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne to jednostka, w skład której wchodzą trzy szpitale: przy ul. Lindleya, przy ul. Banacha i szpital pediatryczny znajdujący się w kampusie Banacha. Te trzy szpitale mają oprócz tego zgodę na przeszczepianie trzustki, nerki, trzustki z nerką, wątroby oraz na przeszczepianie szpiku.

Jak również na pobieranie i przeszczepianie organów od dawców żyjących – pobieramy fragmenty wątroby, które są przeszczepiane w Centrum Zdrowia Dziecka, a także nerki, które są pobierane i przeszczepiane zarówno u nas, jak i w CZD. Mamy również kompetencje, żeby robić przeszczepienia wielonarządowe, tzn., wątrobę, płuca, trzustkę, nerkę i serce w różnych kombinacjach ze sobą. W sferze marzeń, albo raczej długofalowych planów, jest przeszczepienie jelita. Występując o zgodę na transplantację serca i płuc musieliśmy spełnić wyśrubowane warunki stawiane nam przez MZ i Poltransplant.

Na przykład jakie?

Jest ich wiele, począwszy od sytemu organizacyjnego, na zatrudnieniu wyjątkowych fachowców kończąc. W każdym razie wszystkie warunki spełniliśmy. Mamy już jednego biorcę na pilnej liście do przeszczepienia serca, czekamy na dawcę.

Wiem, że dostaliście od rządu dużą kwotę – ponad 550 mln. zł. To na wdrożenie transplantacji?

Nie do końca. Te pieniądze są po to, żeby unowocześnić szpital na Lindleya. To projekt, który od wielu lat „przewracał się” w urzędach, teraz udało się go doprowadzić do końca. Zatwierdzona została Uchwała Rady Ministrów podpisana przez Premiera RP. Dzięki niej pozyskaliśmy olbrzymie środki, ale Minister Zdrowia dał nam jeden warunek, a mianowicie, że skonsolidujemy usługi transplantologiczne w jednym miejscu w ramach Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego.

Mieliśmy kontrolę NIK, która wykazała szereg „zaburzeń” organizacyjnych – w jednym szpitalu mamy dwa ośrodki przeszczepiające wątrobę, dwa ośrodki przeszczepiające nerkę i dwa ośrodki przeszczepiające trzustkę. Stało się tak dlatego, że kilka lat temu połączono dwa szpitale w jeden – szpital przy Banacha i szpital przy Lindleya, natomiast w obu istniały programy transplantacyjne, a po połączeniu nadal funkcjonowały w tych dwóch lokalizacjach. Kontrolerzy NIK wydali zalecenie, żeby je skonsolidować – tak, aby był jeden program wątrobowy, jeden trzustkowy i jeden nerkowy.

Wydaje się to logiczne.

Ale jest niezwykle trudne z uwagi na to, że infrastruktura, którą dysponujemy, nie daje nam możliwości zwiększenia liczby łóżek w jednej lokalizacji bez ingerencji w całą strukturę organizacyjną. Trzeba więc utworzyć miejsce, gdzie cała ta transplantologia będzie się odbywać. To nowe centrum, które powstanie w lokalizacji Lindleya - naszego szpitala - będzie skupiało się na przeszczepieniach wątroby, nerek i trzustki i będzie prowadziło opiekę ambulatoryjną nad chorymi po transplantacji. Natomiast serce i płuca zostaną w lokalizacji Banacha – taki mamy plan na dzisiaj.

Kiedy pierwszy przeszczep serca i płuc?

Czekamy na dawcę, pozyskaliśmy świetnych chirurgów, którzy mają doświadczenie w przeszczepianiu serca i płuca, mamy doskonałe zaplecze kliniczne, myślę, że te programy ruszą z przytupem.

Kiedy ostatnio rozmawialiśmy o przeszczepach zwrócił pan uwagę, że największym problemem nie jest brak organów od dawców, ale – nazwijmy to dyplomatycznie – niedoskonałości organizacyjnych przy ich pozyskiwaniu w części placówek. Nie obawia się pan tego?

Jest pewien problem, choćby z tego powodu, że coraz lepiej leczymy ludzi ze schyłkową niewydolnością rożnych, którym jeszcze kilkanaście lat temu nie mogliśmy pomóc. Obecnie, coraz więcej z nich, dzięki naszym zabiegom, dożywa do momentu, kiedy może być zgłoszona do przeszczepienia, dlatego też zwiększa nam się liczba pacjentów oczekujących na jakiś narząd. Mówiąc inaczej – zwiększa się grupa osób, u której schyłkowa niewydolność narządów może być leczona przeszczepieniem.

Z drugiej strony na 500 szpitali, które mają potencjał dawstwa, czyli oddziały intensywnej terapii, narządy do przeszczepienia zgłasza tylko połowa. I tu się pojawia pytanie, jak zaktywizować pozostałe jednostki? Mówiąc o tym, że musimy zwiększyć liczbę dawców, nie mamy na myśli chodzenia po ulicach i szukania osób, które mógłby zostać dawcą. Staramy się znaleźć sposoby dotarcia do środowiska medycznego i szeroko pojętego społeczeństwa, rozwijać świadomość transplantacyjną i uzmysławiać, że jest to wyjątkowa, ale i doskonała metoda leczenia chorób.

Mówiło się swojego czasu, że w szpitalach o najwyższej referencyjności mają powstać komisje, które pilnowałyby, aby narządy nie były marnowane.

Nie ma komisji, które byłyby odpowiedzialne za zgłaszanie dawców. Bez dobrej woli „intensywistów” i bez dobrej woli rodzin zmarłych żadne komisje nic nie dadzą. Ok, są komisje śmierci mózgu, które oceniają, czy dana osoba żyje czy nie żyje. Ale muszę pani uzmysłowić, że osobie zmarłej może bić serce. Jest dysocjacja pomiędzy zgonem narządów, a zgonem mózgu, czyli człowieka, jako osoby. Dlatego wtedy, kiedy mamy do czynienia ze śmiercią mózgu, traktujemy to jako śmierć osobniczą, pomimo, że serce bije, a nerki i wątroba pracują. W Polsce – teoretycznie – można pobrać narząd od każdego, kto nie zgłosił za życia sprzeciwu.

Sprzeciw taki zgłasza się do Centralnego Rejestru Sprzeciwów – jest tam dwadzieścia parę tysięcy takich sprzeciwów w tej chwili. Można też nosić przy sobie kartkę ze sprzeciwem podpisaną swoim imieniem i nazwiskiem z treścią „proszę nie pobierać ode mnie narządów po mojej śmierci”. Mało kto to robi, gdyż niewiele osób myśli o tym, że może umrzeć niespodziewanie. Natomiast więcej osób nosi kartkę, że się zgadzają to tzw. wola chęci bycia dawcą. Ci, którzy nie chcą, mogą też wyrazić swoją wolę w obecności dwóch świadków, którzy powinni zrobić z tego oświadczenie i podpisać się pod tym. Ponieważ tymi świadkami są najczęściej bliscy zmarłego, dlatego lekarze pytają właśnie członków rodziny nie o to, czy oni zgodzą się na pobranie narządów, ale jaka była wola zmarłego przed śmiercią.

Po co pytają, jeśli – zgodnie z prawem – mogliby pobrać te narządy, jeśli nie ma sprzeciwu.

Bo jeśli nie ma zgody rodziny, to osoby, które pobiorą narządy, czy też te, które opiekują się dawcą mogą być piętnowane. Jeżeli jest to duży ośrodek akademicki w dużym mieście, gdzie pracuje dużo osób zespołu medycznego, to przyjedzie zespół, pobierze organy i wyjedzie – nie będzie problemu. Natomiast w małym szpitalu, gdzie każdy zna tego anestezjologa, który doprowadził do pobrania narządów, wie, gdzie pracuje jego żona, do jakiej szkoły chodzą jego dzieci, to taki lekarz może być piętnowany.

Mogą pojawić się głosy typu „ukradli narządy mojemu synowi”. Stąd ta wola rodziny jest traktowana niezwykle poważnie mimo, że ustawodawca dał możliwość pobrania narządów od każdego, kto nie wyraził sprzeciwu za życia. Należy również pamiętać o tym, że zwłoki nie są własnością rodziny, a są własnością państwa, które może dysponować narządami. Chyba że, jak powiedziałem, ktoś za życia wyraził swój sprzeciw. Tak więc stanowisko rodziny jest mimo wszystko bardzo ważne. W małych ośrodkach negatywna opinia rodzin zmarłych na temat przeszczepiania bywa dosyć częsta. I żadna komisja nie sprawi, że będzie więcej narządów do przeszczepów, jeśli nie będzie odpowiedniej akcji medialnej propagującej przeszczepianie.

Po to powstały specjalne studia podyplomowe dla ludzi, którzy zajmują się koordynowaniem pobrań – oni są na pierwszej linii w rozmowie z rodziną i muszą się nauczyć, jak ważne są te rozmowy, jaką delikatnością należy się wykazać. Proszę sobie wyobrazić: dziecko doznaje obrażeń w wypadku, trafia do szpitala, żeby je ratować, a po kilkunastu godzinach ktoś przychodzi do matki i mówi, że dziecko zmarło, że lekarze podtrzymują akcję serca, oddycha za nie maszyna, ale mózg jest już martwy. Matka idzie na salę, widzi swoje dziecko, jego ruszającą się klatkę piersiową napędzaną przez respirator, widzi na monitorze, że serce pracuje. Trudno jej uwierzyć, że dziecko nie żyje. Musimy wiedzieć, jak jej powiedzieć o śmierci jej potomka i równocześnie najbardziej delikatnie jak to możliwe powiedzieć, że chcemy pobrać jego narządy, żeby ratować życie innym dzieciom.

Lekarz, mając świadomość, że w tym przypadku nie da się już nic zrobić, a inny człowiek niechybnie umrze, jeśli nie dostanie nowego serca czy wątroby, powinien usilnie się starać, żeby uratować tych, którzy mają szansę na życie.

I stara się, zapewniam panią. Jeżeli zgłasza narządy do pobrania to znaczy, że bardzo się postarał. To bardzo delikatna sprawa, dlatego robimy kursy dla anestezjologów, pielęgniarek, wychodzimy z kagankiem oświaty do społeczeństwa – aby uświadomić im, że jedna zmarła osoba może uratować życie siedmiu innym.

A co z tą drugą połową szpitali, które w ogóle nie zgłaszają?

A to już jest inna historia. Identyfikacja dawcy, opieka nad nim, wykonanie dodatkowych badań, zorganizowanie całej akcji związanej z pobraniem jest to dodatkowa praca - dla lekarza przede wszystkim. Przejście na kontrakty dużej grupy lekarzy, z punktu widzenia osób czekających na narządy, nie jest dobrym rozwiązaniem. Praca kontraktowa oznacza pracę na czas, czas który jest odpowiednio wynagradzany. Jeżeli komuś kończy się zmiana, to nie będzie myślał o tym, żeby robić komisję śmierci mózgu i zgłaszać potencjalnego dawcę, tylko pobiegnie do następnej pracy.

Ma pan jakiś pomysł na to, żeby pacjentom, którzy trafią do waszego UCK, nie zabrakło narządów do przeszczepów?

Narządy są dystrybuowane centralnie, więc wszystko zależy od tego, ilu dawców zostanie zgłoszonych przez szpitale. Wejdę teraz do rejestru i powiem pani, ilu w tej chwili mamy dawców, w kraju, który ma 36 mln ludzi… Teraz jest jeden dawca. W całym kraju. Lista oczekujących na przeszczepienie jest o wiele dłuższa: tysiąc osób na nerkę, 150 osób na wątrobę, na serca prawie 400 osób, do tego dochodzą trzustki, trzustki z nerkami, płuca - w sumie 1760 osób. I jeden dawca, a dni w roku jest 365, rozumie pani? To jest dramatyczna sytuacja.

Nie da się zmusić tych szpitali, które nie zgłaszają dawców, aby to robiły?

Ludzi nie da się zmusić do niczego, tutaj trzeba działać w sposób ideologiczny, zachęcając ich do pracy ponad miarę, bez adekwatnego do jej nakładu wynagrodzenia. Wyjściem jest zwiększyć wynagrodzenia. Przecież sama pani wie, że nie namówi pani szewca, ani krawcowej, żeby wykonali pani usługę poniżej swoich kosztów. A tego od nas, medyków, się oczekuje. Wyceny usług transplantologicznych nie były waloryzowane od kilkudziesięciu lat, teraz mają się zmienić i może będą wyżej wycenione. Przecież robimy te operacje na normalnym, światowym poziomie, ale wycena jest istotnie niższa niż wszędzie w rozwiniętych krajach.

W tej chwili do przeszczepienia nerek dopłaca szpital. Wprawdzie do wątrób i serc nie dopłacamy, niemniej jednak nie są to pieniądze, które by „nakręcały” polską transplantologię. Więc co ja pani powiem – że lekarze nie zgłaszają potencjalnych dawców, bo im się nie chce? Nie. Są przemęczeni, pracują na wielu etatach. Prościej jest po zrobieniu komisji mózgu i orzeczeniu śmierci wyłączyć respirator, pójść do domu i zapomnieć, że jest osoba, która mogłaby zostać dawcą. Każdy z nas jest człowiekiem, ma rodzinę i związane z nią obowiązki. Ma normalne życie. Koordynowanie procesu dawstwa trwa godzinami.

Taki lekarz, który zajmuje się dawcą, jest wyłączony z leczenia innych osób. No i jeśli jest na kontrakcie, to przez 12 czy 24 godziny pracuje w jednym szpitalu, a potem idzie do kolejnego pracodawcy, albo zaczyna w tym samym miejscu na innym oddziale. Nie ma czasu, żeby siedzieć i zajmować się dawcą. Ja bym chciał, żeby było inaczej, żeby było więcej dawców, więcej nakręconych na transplantologię medyków, ale po ludzku rozumiem, że każdy chce zapewnić odpowiedni byt rodzinie i… czasami odpocząć.

Załóżmy jednak, że mamy lekarza, któremu się bardzo chce. Ile czasu musi poświęcić dawcy?

Najpierw trzeba wysunąć podejrzenie śmierci mózgu. Pojęcie śmierci mózgu wymyślono w czasach, kiedy nie było ogólnie dostępnych respiratorów. Urządzenia te były na wagę życia, więc trzeba je było szybko uwalniać od osób, które nie rokowały i położyć na ich miejsce osoby młode, które podłączone do respiratora miały szansę na przeżycie. Śmierć mózgu wymaga powołania komisji, która wykona odpowiednie badania – trwają one u dorosłych od 6 do 12 godzin, a u dzieci od 24 do 48 - w przypadku noworodków. Tym się zajmuje dwóch lekarzy, którzy muszą stwierdzić, czy dana osoba żyje, czy nie. Jeśli nie żyje, to są dwie możliwości: albo się odłącza respirator i wyłącza monitory, albo zgłasza się zmarłego, jako potencjalnego dawcę do Poltransplantu.

Tam sprawdza się Centralny Rejestr Sprzeciwów, tzn. czy nie wpłynął tam sprzeciw tej osoby za jej życia. Jeżeli nie, to koordynator, albo lekarz prowadzący rozmawia z rodziną. Czyli trzeba tę rodzinę ściągnąć do szpitala, bo przez telefon nie rozmawiamy o takich sprawach. Zanim rodzina przyjedzie, upływa czas, powiedzmy, że dwie-trzy godziny. Potem trzeba przeprowadzić bardzo trudną rozmowę – powiedzieć, że ich bliski nie żyje, że szpital chce go zgłosić jako potencjalnego dawcę, zapytać, jaką miał opinię na temat transplantologii.

To także mijający czas. Jeśli rozmowa przebiegnie pomyślnie, wówczas w Poltransplancie sprawdza się, czy jest może na pilnej liście do transplantacji osoba do przeszczepienia pasująca do dawcy. Takie osoby mają pierwszeństwo. Teraz kolejna sprawa: jeśli np. dawca znajduje się w Łodzi, a biorcy w Szczecinie, Katowicach i Warszawie, to trzeba bardzo dokładnie ustalić logistykę. Trzeba zebrać w jednym miejscu zespoły, które przyjadą w tym samym czasie i pobiorą różne narządy dla różnych osób – płuca, serce, wątrobę, nerki etc., to kolejne 3-4 godziny. Do tego kilka godzin na dojazd. Od rozpoczęcia koordynacji do pobrania czas ten zwykle wynosi ponad 12 godzin.

Czy tych wszystkich lekarzy się wynagradza dodatkowo za ten wkład pracy?

Płaci się szpitalowi za opiekę nad dawcą i to nie są duże pieniądze. Ale tutaj mamy do czynienia z kolejną, delikatną kwestią – przecież nie chcemy, żeby ktoś pomyślał, że w jakimś szpitalu nie leczy się ludzi, bo tam X, Y, Z biorą pieniądze za to, że zgłaszają dawców. A niestety, ludzie wymyślają różne bzdury i bywa, że niewielkie szpitale, o dużym potencjale dawstwa, właśnie tak są odbierane przez lokalne społeczności i władze samorządowe. Wizerunkowo dla szpitala to fatalnie, przynajmniej ze „społecznego” punktu widzenia.

Znam ośrodki, w których szef oddziału anestezjologii mówi „u mnie nie ma dawców, bo ja walczę aż do końca i jak mi umiera osoba na respiratorze, to się nie nadaje już na nic”. To są postawy, z którymi trudno jest polemizować, nie mogę powiedzieć mu: człowieku, robisz ze mnie wariata, przecież wiem, że tobie łatwiej jest wyłączyć respirator niż rozpocząć cały proces koordynacji.

Proszę opowiedzieć coś o tym młodym pacjencie, który czeka u was na serce.

To 17 letni chłopak, który przyszedł na świat z sercem jednojamowym, był operowany dawno temu, teraz doszło do dekompensacji tego serca, które przestało funkcjonować. Ma wszczepione sztuczne komory, żeby jego funkcje życiowe zostały zaopatrzone. W Polsce robi się bardzo dużo operacji serc jednojamowych u dzieci – około 100 rocznie, połowę tego, co w Całej Europie. Operacje te przedłużają życie, ale wiadomo również z góry, że wszystkie te dzieci będą wymagały wcześniej czy później transplantacji.

Jest takie powiedzenie: nie zabieraj narządów do Nieba, Niebo wie, że są nam potrzebne tu na Ziemi. Apeluję, żebyśmy o tym pomyśleli. O tym, że każdy z nas może być zarówno potencjalnym dawcą, ale też i biorcą. Wydaje nam się, że jesteśmy nieśmiertelni, a swoją śmiertelność odczuwamy dopiero wówczas, kiedy zaczynamy chorować. Dajmy innym życie po naszej śmierci.