Depresja i leki. Nie ma łatwych odpowiedzi

 Czy leki antydepresyjne bardziej szkodzą, czy pomagają? Wpis dziennikarki Beaty Pawlikowskiej wywołał burzliwą dyskusję na  temat stosowania leków podczas kryzysu zdrowia psychicznego. O kontrowersjach związanych z farmakoterapią, ale też o tym, co kryje się za słowem depresja rozmawiamy z psychiatrką i psychoterapeutką doktor Ewą Dobiałą.    

 Mateusz Różański: Czy rzeczywiście antydepresanty szkodzą?

Ewa Dobiała:Te pytanie jest niewłaściwie zadane i tendencyjne. Antydepresanty ze swej natury nie mają szkodzić. Są to leki i służą w sytuacjach, gdy występuje istotne klinicznie obniżenie nastroju. Proponuję do tego tematu podejść bardziej całościowo. Warto na początku zadać pytanie, czemu i na co antydepresanty mają pomagać. Nawet najbardziej lecznicza substancja, jeśli nie jest potrzebna, będzie dawać głównie efekty uboczne. Występują też sytuacje, w których depresja pozostaje lekooporna. Jest to jedna z najbardziej heterogennych chorób.  Choć o patogenezie depresji potrafimy już dużo powiedzieć, etiologia wciąż pozostaje nie do końca poznana. Nie ma też czegoś takiego jak jeden jej rodzaj i nie ma czegoś takiego jak jedna jej przyczyna. Pod tym prostym słowem kryje się naprawdę mnóstwo obrazów klinicznych o bardzo różnej i złożonej etiologii. Dlatego warto, by stan psychiczny człowieka i potrzebę włączenia leczenia farmakologicznego oceniał doświadczony i posiadający merytoryczne przygotowanie specjalista, który jest w stanie ocenić aktualny stan psychiczny danej osoby. Obserwuje się takie przypadki, zwłaszcza w przebiegu depresji egzogennej o niewielkim nasileniu, w których różnego rodzaju oddziaływania psychospołeczne mogą w wystarczającym stopniu stabilizować stan psychiczny pacjenta. Jednak decyzja o wyborze postępowania terapeutycznego wymaga bardzo dużej uważności i solidnej diagnostyki różnicowej. Pytanie o szkodliwość antydepresantów postawione w powyższy sposób, może niestety prowadzić do niepokojących i błędnych wniosków, bez względu na to, jakiej odpowiedzi się udzieli.

Mam wrażenie, że to, co zaczęło się dziać po wpisie Beaty Pawlikowskiej, nie służy merytorycznej dyskusji, a raczej prowadzi do do uproszczenia „leki dobre” albo „leki złe”.

Ten wpis otworzył przestrzeń na pewną dyskusję, za którą w pewnym stopniu jestem bardzo wdzięczna. Możliwość zaprezentowania różnych punktów widzenia w otwarty, bezpieczny sposób  może przynieść bardzo dużo korzyści. Głos tej dziennikarki może pomóc zrozumieć złożoność tematu, choćby tego, że nie ma jednego obrazu depresji. Bo depresja może występić w przebiegu choroby afektywnej jedno- czy dwubiegunowej, której epizody najczęściej wymagają leczenia farmakologicznego i które nieleczone niestety mogą być śmiertelne. I jednocześnie depresją często powszechnie nazywane są stany utrzymującego się przygnębienia, apatii, odpowiedzi na żałobę, czy inną egzystencjalnie ważną dla człowieka stratę.  Wielość tych przyczyn dodatkowo nakłada się na naszą strukturę osobowości, wiek, strategie radzenia sobie w sytuacjach stresowych, współwystępujące inne choroby somatyczne czy choćby sytuację ekonomiczną.  

Skądinąd wiem, że czasem z antydepresantami jest tak, jak z antybiotykami, których przepisania ludzie domagają się przy zwykłym przeziębieniu.

Trochę tak jest, choć to oczywiście dość odległa analogia. Możnaby pokusić się o porównanie do sytuacji pacjenta, który przychodzi do lekarza z gorączką i czując się z nią bardzo niekomfortowo, pozostaje w przekonaniu, że potrzebuje najsilniejszych antybiotyków. Tymczasem przyczyn gorączki i związanych z tym sposobów leczenia jest wiele. Trzeba pamiętać, że depresja potrafi być naprawdę śmiertelną chorobą. Jednocześnie mamy skłonność do nazywania depresją różnych naszych życiowych trudności, które niekoniecznie są klinicznym obrazem epizodu depresji. Mam wrażenie, że być może w związku z aktualnie przeżywanym społecznie trudnym okresem, na który niewątpliwie ma wpływ ciągnąca się pandemia oraz wojna w Ukrainie, mamy jako społeczeństwo coraz mniejszą zdolność do różnicowania oraz tolerowania odmienności i wielości. Często odbieramy docierające do nas komunikaty w sposób czarnobiały. Upraszczamy. To nikomu nie służy. Ani osobom chorym, dla których tego typu przekaz może być groźny, bo najczęściej są to osoby, które naprawdę potrzebują farmakoterapii. Ani osobom, których korzyści wtórne z nazywania depresją utrzymującego się przygnębienia o charakterze reaktywnym utrzymują w pewnym pacie, znacząco utrudniając dalszy rozwój czy codzienne funkcjonowanie.  Dlatego potrzebujemy mądrej dyskusji, w której uwzględnimy różne źródła, badania i wyważone podejście oparte na wiedzy medycznej i psychologicznej.

Tymczasem mam wrażenie, że jesteśmy, jak w czasach Stańczyka i jak wtedy wszyscy na krakowskim rynku znali się na leczeniu zęba, tak dziś pół Twittera świetnie zna się na psychiatrii i leczeniu depresji.

Trochę tak. I jednocześnie być może świadczy to o tym, że jest to temat bardzo istotny społecznie. W przeciwnym wypadku nie wywołałby aż takiego poruszenia. Dobrze, że temat depresji przestaje być tematem tabu.

Może to wynikać z tego, że ostatnie trzy lata, pandemia, wojna, inflacja, kryzys energetyczny sprawiły, że nasz świat może się nie zawalił, ale zaczął się kruszyć.

Wymienione czynniki niewątpliwie mają ogromny wpływ na nasz stan psychiczny. Dlatego warto budować swoją odporność psychiczną na wewnętrznych zasobach: zdolności do samoregulacji emocjonalnej, na świadomości własnych potrzeb oraz uważności i zdolności do ich zdrowego, dojrzałego zaspakajania. Warto wzmacniać nasze czynniki salutogenetyczne, czyli te, które służą zdrowiu. Oczywiście czynniki zewnętrzne związane z zasobami naszej rodziny, miejsca pracy, czy kraju mogą odgrywać również istotne znaczenie. Warto jednak swoje emocjonalne bezpieczeństwo budować na dobrym balansie pomiędzy  zasobami wewnętrznymi i zewnętrznymi. Jeśli nasze poczucie bezpieczeństwa będziemy lokować głównie na zewnątrz, to sytuacje takie jak covid czy wojna będą niosły duże ryzyku istotnej emocjonalnej destabilizacji. I to chyba dzieje się z częścią naszego społeczeństwa i być może dlatego obserwujemy sięganie do trochę mniej dojrzałych mechanizmów radzenia sobie ze stresem. To często wiąże się z pojawieniem się lęku, obniżeniem nastroju, które mogą być pierwszymi objawami depresji. Dlatego tak istotne byłoby, aby  zacząć rozmowę o tym, jak zwiększać naszą odporność psychiczną. Warto jest mieć świadomość ryzyka związanego z przebiegiem chorób afektywnych, ale też warto jest mięć dostęp do indywidualnie wypracowanych strategii radzenia sobie z sytuacjami trudnymi. Dlatego też cieszę się, że otwiera się przestrzeń na rozmowę o depresji i o naszych potrzebach emocjonalnych. I jednocześnie nie powinniśmy sprowadzać tej rozmowy do kategorii dobre-złe i przydzielać lub odbierać komukolwiek prawa do zabierania głosu. Oczywiście jest grupa specjalistów, którzy zajmują się ordynowaniem leków i badaniem ich skuteczności działania, ale są też ludzie, którzy sami doświadczają depresji i też mają prawo mówić o tym swoim doświadczeniu. Ja jeszcze nie wiem, jak te dwie narracje będą się spotykać. Trudno mi sobie na tą chwilę wyobrazić przystępną dla ogółu opowieść na temat działania różnych neuroprzekaźników w naszym mózgu i obawiam się, że taka wypowiedź mogłaby się wiązać z dużym ryzykiem nieporozumień. Niemniej jednak potrzebna jest rozmowa wokół tego, co możemy robić, by wzmacniać naszą odporność psychiczną, toczona w gronie nie tylko specjalistów. Potrzeba w tym temacie dyskusji społecznej. Jest to istotne zarówno dla osób dorosłych jak i kolejnych pokoleń.

Przy okazji tej dyskusji uaktywniły się też same osoby z doświadczeniem kryzysu zdrowia psychicznego. I tu widzę dwie narracje „Leki uratowały mi życie” ale też „źle dobrane leki życie mi utrudniło”.

Obie te narracje mogą być prawdziwe. Dobrze dobrane leki ratują zdrowie i życie, a jeśli coś jest źle dobrane, może to życie uprzykrzyć. Tu potrzebna jest duża uważność lekarska i dobry kontakt z pacjentem. A z tym bywa różnie. Większość leków wymaga czegoś, co możnaby nazwać kulturą ich brania. Często niestety leki bywają brane nieregularnie, łączone z alkoholem czy innymi środkami psychoaktywnymi. Czasem zażywanie niektórych ziół może wpłynąć na to, jak leki wpływają na nasz mózg.  To jest potężny temat i dotyczy nie tylko depresji. Jest też mnóstwo osobliwych pomysłów dotyczących „leczenia”: wywary z kamyczków, substancje niewiadomego pochodzenia itd. Jeśli temat staje się głośny społecznie, to zaczynają niestety wokół niego tworzyć się „terapeutyczne potworki”. Zwłaszcza w erze mediów społecznościowych.

Przy okazji tego tematu widać zmianę, jaka zaszła w podejściu do problemów zdrowia psychicznego w ciągu ostatnich kilku lat. Tu widzę ogromny progres.   

To prawda. Psychiatria i psychoterapia to dość młode dziedziny i jestem przekonana, że przed nami bardzo wiele badań i odkryć naukowych, ale też wiele prób zmierzenia się z tym, jak o tym wszystkim mówić. Szukając różnych słów potrzebujemy wciąż pamiętać, że depresja potrafi być bardzo ciężką chorobą ze śmiertelnymi konsekwencjami. I jednocześnie warto przyglądać się też temu, jak reagujemy na różne swoje sytuacje życiowe i rozwijać własne wewnętrzne strategie radzenia sobie z trudnościami.

Jakie to mogą być strategie?

Całe nasze życie możemy w pewnym uproszczeniu wpisać w cztery obszary funkcjonowania: obszar ciała, relacji, osiągnięć oraz fantazji. Każdy z tych obszarów jest potężnym rezerwuarem możliwości radzenia sobie ze stresem. W obszarze ciała możemy uruchamiać dbałość o naszą fizyczną stronę: sport, dietę, dobrostan fizyczny. Obszar relacji jest jednym z najbardziej istotnych dla naszego funkcjonowania emocjonalnego. Dbałość o znaczące przyjaźnie, pozostawanie w empatycznym kontakcie z najbliższymi, więź potrafią być jednymi z najsilniejszych czynników chroniących nas przed depresją. Ale także praca w obszarze naszych zainteresowań i kompetencji, a także świat fantazji, znaczeń, kreatywności, duchowości potrafią być ogromnym źródłem wewnętrznej siły psychicznej. Przy czym znowu – nie możemy zrównywać naszych reakcji na stres czy inną trudną sytuację życiową z ciężkim epizodem depresji w chorobie afektywnej jedno- czy dwubiegunowej, gdzie oddziaływania psychoterapeutyczne są ważne, ale wciąż kluczową pozostaje farmakoterapia. To jest ta cała delikatność i złożoność tematu, bo za tym jednym słowem „depresja” kryje się ogromny wachlarz obrazów klinicznych.

Czasami kryzys zdrowia psychicznego wynika po prostu z sytuacji kryzysowej w życiu. Dlatego też kryzys zdrowia psychicznego jest stałym towarzyszem uzależnień czy kryzysu bezdomności.

Kryzys bezdomności niewątpliwie może wyczerpać nasze wewnętrzne emocjonalne zasoby. I jednocześnie podobną dynamikę może uruchomić ciężka choroba, utrata bliskiej osoby czy żałoba. Jako ludzie mierzymy się z różnymi sytuacjami i reagujemy na nie bardzo różnie, zawsze najlepiej jak potrafimy — czasami również depresją. Taka reakcja depresyjna może pogłębiać nasze czucie i emocjonalne rozumienie złożoności świata. Czasami pomaga nam w głębszym poznaniu i zintegrowaniu doświadczenia, przez które przechodzimy. Czasami motywuje nas to do podjęcia pewnych decyzji czy działania. I znowu, trzeba mieć bardzo dużą uważność i tych różnych historii nie wrzucać do jednego worka pod nazwą „depresja”, ale różnicować jej rodzaje, etiologię, patogenezę, poziom zintegrowania osobowości danego człowieka, a także dostępne zasoby i strategie radzenia sobie zarówno pochodzące z jego świata wewnętrznego jak i zewnętrznego. I pamiętać, że bez względu na to czy w danej sytuacji niezbędne jest włączenie leczenia farmakologicznego czy nie, zawsze istotne klinicznie znaczenie będzie miał wspierający, empatyczny kontakt z drugim człowiekiem.  Bądźmy więc na siebie uważni i życzliwi. I może warto również, abyśmy rozważyli otwartość na wielość narracji i wspólny dialog.

Ewa Dobiała – specjalista psychiatrii, psychoterapii dzieci i młodzieży i terapii środowiskowej, certyfikowany psychoterapeuta i superwizor Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, międzynarodowy trener i superwizor Transkulturowej Psychoterapii Pozytywnej