Reforma psychiatrii. Pomoc powinna być blisko człowieka

- Potrzebujemy alternatywnych rozwiązań dla zamykania ludzi w szpitalach i nadużywania leków. Osoby w kryzysie zdrowia psychicznego potrzebują wsparcia w swoim środowisku i pomocy w znalezieniu pracy – tłumaczy holenderski psychiatra dr Rene Keet.

Mateusz Różański: W Polsce trwa reforma psychiatrii. Odchodzimy od wielkich, zamkniętych instytucji na rzecz psychiatrii środowiskowej. Czy mógłby Pan doradzić, jakie powinny być nasze kolejne kroki na tej drodze?

Dr Rene Keet: Po pierwsze nigdy nie będzie tego ostatniego kroku. Reforma ochrony zdrowia psychicznego, która zaczęła się w Polsce kilka lat temu, jest i będzie procesem, który trwa. Obecnie, gdy około połowa waszego kraju jest pokryta siecią centrów zdrowia psychicznego, najważniejsza jest zgoda, co do jej celów. To, co mogę doradzić, to przyglądanie się już istniejącym systemom psychiatrii środowiskowej. Nie chodzi o kopiowanie rozwiązań, ale czerpanie z nich tego, co najlepsze. Takim modelem jest elastyczna i asertywna publiczna opieka zdrowotna ang. Flexible Assertive Community Treatment (FACT). Ta asertywność oznacza to, że pomoc podąża za potrzebującymi. Wsparcie nie oczekuje na pacjenta w klinice czy w szpitalu, ale pacjenci są odwiedzani w domach, a jeśli ich nie mają, to pomoc dociera tam, gdzie przebywają. Wszystko odbywa się w społeczności i z wykorzystaniem zasobów, które ona oferuje. Dzięki temu można zapewnić wsparcie blisko ludzi w ich otoczeniu i efektywnie leczyć ich tak, jak tego potrzebują. Musimy pamiętać, że zdrowie psychiczne to temat zbyt ważny, by zajmowała się nim tylko psychiatria. Dlatego trzeba stworzyć cały ekosystem wsparcia. Jego częścią powinna być podstawowa opieka zdrowotna. Bo nawet jeśli człowiek przebywa w szpitalu psychiatrycznym, to przecież dalej jest pod opieką lekarza rodzinnego, który też powinien się włączyć w proces wychodzenia z kryzysu. Tak samo zaangażowany powinien być system wsparcia społecznego. Ogromną rolę odgrywają też pracodawcy. Bo godna praca za godną płacę także jest ważna dla zdrowia psychicznego. Dlatego tak ważne jest stosowanie istniejących już strategii wprowadzania ludzi na rynek pracy. Musimy odwrócić istniejące podejście i postawić na pierwszym miejscu pracę. Dlatego, jeśli osoba doświadczająca kryzysu zdrowia psychicznego chce pracować, zadaniem tych, którzy ją wspierają, powinno być także wspieranie jej rozwoju zawodowego, szukanie zatrudnienia poprzez kontakty z pracodawcami.

Być może potrzebni są specjaliści, którzy będą zajmować się wspieraniem osób w kryzysie zdrowia psychicznego we wchodzeniu i powracaniu na rynek pracy.

W Stanach Zjednoczonych opracowano model indywidualnego umiejscowienia i wsparcia (Individual Placement and Support, IPS), który świetnie działa też w krajach europejskich. Zakłada on to, o czym mówiłem wcześniej, postawienie na pierwszym miejscu pracy. Model IPS powinien być w Centrum Wsparcia Zdrowia Psychicznego i wszyscy, którzy wspierają osobę w kryzysie, powinni w nim uczestniczyć. To wymaga oczywiście dodatkowych nakładów, ale wszystkie badania pokazują, że jest to opłacalne dla całego społeczeństwa, bo osoby w kryzysie zamiast być tylko biorcami, mogą same pracować i zarabiać na siebie.

Słyszałem, że każde 1 euro zainwestowane w zdrowie psychiczne, zamienia się w 29 euro przychodu dla całego społeczeństwa.

Dlatego trzeba inwestować w zdrowie psychiczne. Wszystkie badania i analizy pokazują, że jest to opłacalne. Jednak nie chodzi tylko o sam system wsparcia. Największą barierą przy wychodzeniu z kryzysu zdrowia psychicznego jest stygmatyzacja, piętno, które sprawia, że osoby w kryzysie zdrowia psychicznego postrzegane są jako gorsze, mniej wartościowe. Dlatego bardzo cieszy mnie to, że celebryci, osoby ze świecznika coraz częściej mówią o swoich problemach ze zdrowiem psychicznym. Ale niestety ma to niewielki wpływ na postrzeganie osób z problemami zdrowia psychicznego. Podobnie jak kampanie społeczne. Najbardziej w walce ze stygmatyzacją pomocny jest bezpośredni kontakt.  Ważny jest głos i udział w debacie takich osób jak Katarzyna Szczerbowska (dziennikarka, osoba z doświadczeniem kryzysu zdrowia psychicznego zaangażowana w proces reformy psychiatrii, rozmowę z nią można znaleźć na naszym portalu), dzięki którym już się nie mówi tylko o osobach w kryzysie, ale też się z nimi rozmawia. Ważne, by te osoby mogły mówić o swoich problemach bez strachu przed utratą pracy czy byciem traktowanym niepoważnie. Właśnie taki bezpośredni kontakt najlepiej pomaga w walce ze stygmatyzacją.

Żadna kampania społeczna nie zrobi tyle, co kolega z pracy osoby, który doświadczył kryzysu zdrowia psychicznego.

Właśnie! To jest prawda.

Tylko że wiele osób w kryzysie boi się podejmować pracy, ze strachu przed utratą świadczeń socjalnych i wsparcia. Niestety często jest tak, że w momencie remisji człowiek podejmuje prace, zaczyna porządkować swoje życie, ale napięcie i stres powodują, że wraca kryzys i człowiek zostaje bez pracy i bez pomocy.

To zjawisko występuję nie tylko w Polsce, jest to efekt uboczny systemu wsparcia. Dobrze, że mamy system zabezpieczenia społecznego, dzięki któremu nadal można mieć dochód, nawet jeśli nie może się pracować. Jednak to kończy się na tak, jak to opisałeś. Dlatego oprócz zmiany mentalnej, potrzebujemy też zmiany przepisów, które ułatwią osobom z doświadczeniem kryzysu podejmowanie pracy.

Swoją drogą wiem, że nawet w kraju tak bogatym, jak Islandia zdarza się, że człowiek, który mógłby pracować, choćby na część etatu, nie robi tego, bo boi się obniżenia lub utraty świadczeń.

To ogólnie problem państw rozwiniętych. Coraz więcej jest dowodów na to, że rozwiązaniem mógłby być dochód podstawowy. Dzięki temu człowiek, oprócz swoich świadczeń związanych ze stanem zdrowia, mógłby otrzymywać także dochód podstawowy i w sytuacji ich utraty, nie zostałby bez niczego. To sprawiłoby, że ludzie nie baliby się podejmowania pracy. Oczywiście wprowadzenie tego rozwiązania nie byłoby łatwe, ale są już badania, które pokazują korzyści, jakie wynikają z wprowadzenia dochodu podstawowego.

Guy Standing napisał o tym interesującą książkę. Porozmawiajmy jeszcze o psychiatrii dzieci i młodzieży. O ile reforma psychiatrii dla osób dorosłych mam wrażenie, odniosła sukces, być może nie taki jakbyśmy mogli oczekiwać, ale zawsze sukces. Tymczasem nad trwającą od 2019 roku reformą psychiatrii dzieci napotyka się coraz więcej problemów, a coraz więcej dzieci doświadcza problemów zdrowia psychicznego.

Kluczową kwestią przy każdej reformie jest to, że wiele problemów psychicznych ma charakter mniej lub bardziej chroniczny. Są zmienne, czasem gorsze, czasem lepsze. Jednak w większości przypadków podatność na kryzysy psychiczne utrzymuje się przez całe życie. Możesz nauczyć się, jak sobie z tym poradzić. Ja na przykład mam skłonność do depresji. Nauczyłem się sobie z tym radzić, ale ta skłonność pozostaje. W przeciwieństwie do większości innych chronicznych problemów zdrowotnych, które zaczynają się w późniejszym wieku, po 40, 50 roku życia lub po sześćdziesiątce, przewlekłe problemy psychiczne zaczynają się już w 10. roku życia, a nasilają się pomiędzy 10 a 20 rokiem życia. Kluczowe jest więc zorganizowanie opieki psychiatrycznej dla młodzieży jako systemu zintegrowanego m.in. z edukacją i wsparciem społecznym. To nie jest tak, że postawiona w dzieciństwie diagnoza jest ostateczna. To jest bardzo płynne, a dziecko jest bardzo podatne na oddziaływanie otoczenia i można je kształtować. Jest ogromny potencjał wpływania na to, jak będzie kształtowała się jego psychika.  Bardzo ważnym elementem tego zintegrowanego systemu jest szkoła.  Ogromnym przełomem jest wprowadzenie edukacji na temat zdrowia psychicznego, uczenie dzieci o ich psychice, o radzeniu sobie z problemami etc.  100 lat temu w większości szkół wprowadzono gimnastykę ruchową. Pewnie tak samo było w Polsce. Czy miałeś zajęcia gimnastyczne, kiedy chodziłeś do szkoły?

Chodziłem do szkoły katolickiej i my częściej się modliliśmy.

Ja miałem gimnastykę w szkole i to było świetne, bo pozytywnie wpływało na zdrowie fizyczne. W ten sam sposób można podjeść do zdrowia psychicznego. Nie tylko organizować wsparcie, ale też uczyć dzieci dbania o swój dobrostan psychiczny na poziomie szkoły.

O polskiej szkole mówi się coraz częściej jako o miejscu, gdzie można co najwyżej nabawić się traumy, a nasz model edukacji jest problematyczny sam w sobie. Może tak jak z dochodem podstawowym – potrzebujemy całkowitej zmiany systemu edukacji.

Tak potrzebna jest ogromna zmiana i wprowadzenie edukacji dotyczącej zdrowia psychicznego. Takim rozwiązaniem, nie tylko praktycznym, ale też przyjemnym jest teatr. Tak samo nauka muzyki, potwierdzono naukowo jej pozytywny wpływ na zdrowie psychiczne dzieci. Muzyka, teatr, gimnastyka i edukacja dotycząca zdrowia psychicznego – jeśli będą one stałymi elementami życia szkolnego, to będzie to pozytywnie wpływać na zdrowie psychiczne dzieci. A to wpłynie pozytywnie na ich całe późniejsze życie.

Porozmawiajmy też o tych najtrudniejszych kwestiach zdrowia psychicznego. Wielu przeciwników reformy i psychiatrii środowiskowej twierdzi, że nie odpowiada ona na potrzeby osób na przykład ze schizofrenią czy doświadczających psychozy. I dla tych osób jedynym rozwiązaniem są zamknięte placówki, które zapewnią bezpieczeństwo im i ich otoczeniu.

Nie jest to prawdą, choć z różnych przyczyn obecnie może się wydawać, że jest inaczej. Przełomem w ochronie zdrowia psychicznego było właśnie to, że zaczęliśmy wspierać ludzi psychologicznie i leczyć w ich społeczności lokalnej. I działa to bardzo dobrze w przypadku osób z zaburzeniami psychotycznymi. Tymczasem niezależnie od tego, ile masz łóżek szpitalnych, nigdy nie będzie wystarczającej liczby łóżek dla wszystkich osób doświadczających psychozy. W starym modelu były dwa podejścia do psychozy. W pierwszym umieszczano ludzi w zamkniętych instytucjach, co wiązało się z wieloma skutkami ubocznymi. Drugim modelem było zaniedbanie. Większość osób z psychozą była po prostu pozbawiona opieki. Nie miały dostępu do pomocy medycznej, a państwo interesowało się nimi wtedy, gdy dopuszczały się tzw. zachowań aspołecznych i zajmowała się nimi policja. Jednak i bez tego życie takich osób było bardzo złe.Przełomem było dopiero stworzenie odpowiedniej farmakoterapii, psychoterapii i specjalnych interwencji psychoterapeutycznych, związanych z opracowaniem podejścia do psychozy w ramach terapii poznawczo-behawioralnej w latach 90-tych. Pozytywny wpływ na życie osób doświadczających psychozy miały też usługi społeczne – jak choćby pomoc w znalezieniu pracy.  Bardzo dobrze widać, że piętno dotyczące zdrowia psychicznego różni się w zależności od diagnozy. Psychozy są bardziej piętnowane niż na przykład depresja, co jest niewłaściwe. Duże szpitale psychiatryczne nie są rozwiązaniem dla osób doświadczających psychozy. Tak naprawdę nie dają im one nawet bezpieczeństwa. Mogą tworzyć, w pewnym sensie poczucie bezpieczeństwa dla społeczeństwa, ponieważ osoby doświadczające takich problemów zamykane są na czymś w rodzaju wyspy, ale same te wyspy stały się miejscami bardzo niebezpiecznymi dla osób doświadczających psychozy.

Sam znam osoby, które mają trudne doświadczenia z pobytem w szpitalu i bardzo nie chcą tam wrócić. Jedna dziewczyna mówiła mi kiedyś, że przed próbą samobójczą chroni ją właśnie strach przed powrotem do szpitala.

Są trzy powody, dla których korzysta się ze szpitali. Uważam, że dwa z nich to, bzdury. Po pierwsze twierdzi się, że szpitale są lepszym miejscem dla pacjentów, bo pracujący w nich personel ma specjalistyczną wiedzę. Cóż, tak to teraz zorganizowaliśmy, ale możemy to zmienić tak, by ta wiedza była w różnych miejscach. Więc to nie jest dobry powód. Drugim powodem jest to, że czasami pacjenci są przyjmowani do szpitala w celu postawienia diagnozy. To bardzo dziwna rzecz, ponieważ diagnoza zawsze opiera się na interakcji, na tym, jak człowiek funkcjonuje w społeczeństwie. Jeśli umieszcza się pacjenta w sztucznym środowisku, a nie w naturalnych interakcjach z rodziną, sąsiadami, przyjaciółmi i kolegami, to trudno mówić o stawianiu właściwej diagnozy, która przecież zaważy na dalszym życiu człowieka. Tak nie powinno być, bo diagnoza powinna być stawiana w środowisku, w którym żyje dany człowieka. Kolejnym powodem jest bezpieczeństwo. I jest to bardzo złożona kwestia. W niektórych przypadkach sam decyduję, że dany człowiek powinien trafić do szpitala. Jedynym powodem, dla którego to robię, jest kwestia bezpieczeństwa, ponieważ poza szpitalem czasem nie mogę kontynuować bezpiecznego leczenia. Obawiam się, że dana osoba może umrzeć, zrobić coś bardzo złego drugiemu człowiekowi lub być zaniedbywana. Problem w tym, że sam szpital często nie jest bezpiecznym środowiskiem dla pacjenta. W tym wypadku są argumenty za i przeciw, ale jeśli przynajmniej przestaniemy przyjmować pacjentów w celu diagnozy, jeśli przestaniemy przyjmować pacjentów w celu wykonania ekspertyzy, ale sprawimy, aby wiedza specjalistyczna docierała do pacjentów w ich środowiskach lokalnych, nie będziemy już potrzebować tak wielu łóżek szpitalnych. Tego, czego potrzebujemy, to rozwiązania alternatywne dla szpitali. Bo czasem, gdy człowiek jest w kryzysie, to dla niego i dla jego bliskich i otoczenia dobrze jest, by zmienił środowisko. W tym celu potrzebna jest opieka wytchnieniowa, prowadzona przez specjalistów, którzy są w stanie pomóc w powrocie do zdrowia. Bezrefleksyjne wysyłanie ludzi do szpitali nie jest najlepszą odpowiedzią.

Nasza rozmowa powoli zbliża się do końca. Nie może w niej zabraknąć pytania o to, jak na psychiatrię środowiskową wpłynęła pandemia.

Doświadczenie pandemii wpłynęło na całe społeczeństwo, więc i na psychiatrię środowiskową też. Samo jej funkcjonowanie okazało się bardzo ważne, gdy nie było możliwe świadczenie tradycyjnych usług dotyczących ochrony zdrowia psychicznego. Nauczyliśmy się też jaki potencjał mają narzędzia online w leczeniu ambulatoryjnym. To przydaje się dzisiaj na terenach wiejskich, gdzie czasem bezpośredni kontakt z pacjentem jest utrudniony. Największą obawą związaną z tym, co wydarzyło się podczas pandemii, jest to, jak wpłynęła na funkcjonowanie społeczne dzieci i młodzieży, czego ogromne skutki ciągle widzimy. Wracając więc do Twojego pytania dotyczącego znaczenia wsparcia zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, to właśnie psychika najmłodszych najbardziej ucierpiała w czasach pandemii. Dlatego potrzebujemy jeszcze mocniej zająć się zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży.

Na koniec zostawiłem sobie najbardziej kontrowersyjne pytanie. Coraz częściej mówi się o nadmiernym stosowaniu leków w psychiatrii. Wskazuje się też na kryzys związany z opioidami w Stanach Zjednoczonych, ale też zbyt łatwe i zbyt częste przepisywanie leków dzieciom.

Dla mnie to nie jest kontrowersyjna kwestia. Myślę, że stosujemy zdecydowanie za dużo farmakoterapii. Sam stosuję i przepisuję leki i szczęśliwy, że mogę korzystać z niej w swojej pracy z pacjentami. Jednak tego narzędzia używamy go za często. Przepisujemy za duże dawki i zbyt długo podajemy je pacjentom. Na studiach medycznych uczyliśmy się jak rozpocząć farmakoterapię, ale nie nauczyliśmy się zbyt dobrze, jak ją zakończyć. A to może być nawet bardziej skomplikowane, ponieważ dawkę leku należy zmniejszać naprawdę stopniowo. Czasami zajmuje to miesiąc lub nawet rok. Należy jednak pamiętać, że nie można po prostu stale zażywać leków. Choć, jak mówiłem, jestem naprawdę szczęśliwy, że mogę leczyć ostrą psychozę za pomocą leków, to zdaję sobie sprawę ze złożoności tego tematu.  W Holandii przeprowadzono badanie dotyczące skutków stosowania zmniejszania dawki i odstawiania leków. Siedem lat później w grupie, która przerwała lub obniżyła dawkę, funkcjonowanie społeczne było lepsze. Dlatego dla niektórych może to być kontrowersyjne, ale dla mnie jest bardzo jasne. Używamy za dużo leków w za wysokich dawkach i za długo. Cieszę się, że mamy takie narzędzia, ja nie chcę rezygnować z leków, ponieważ mogą one uratować życie i naprawdę je polepszyć oraz pomóc ludziom przetrwać bardzo trudny okres. Jednak trzeba używać ich w bardziej ograniczony i racjonalny sposób.

Dziękuję za rozmowę

Rozmowa z dr Rene Keetem odbyła się podczas Ogólnopolskiego Forum Zdrowia Psychicznego zorganizowanego przez Biuro Krajowe Światowej Organizacji Zdrowia w Polsce i Ministerstwo Zdrowia. 

Dr Rene Keet jest psychiatrą wspierającym środowiskową ochronę zdrowia psychicznego, opartą na więziach pacjenta i wzmacnianiu jego zasobów, leczeniu w lokalnej społeczności. Jest dyrektorem środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego GGZ-Noord-Holland-Noord. w Holandii. Prowadzi Akademię FIT (Flexible, Innovative Top-ambulatory https://bit.ly/2xfeRBv, która zapewnia szkolenia, e-learning, ocenę usług i wsparcie dla międzynarodowych projektów reform środowiskowej opieki psychiatrycznej i  przewodniczącym Europejskiego Sieci Dostarczycieli Środowiskowych Usług Ochrony Zdrowia Psychicznego (EUCOMS).