Świadomość - strefa ograniczonego dostępu

''Uczy mnie natura przez owe wrażenia bólu, głodu, pragnienia itd., że ja nie jestem tylko obecny w moim ciele, tak jak żeglarz na okręcie, lecz że jestem z nim jak najściślej złączony i jak gdyby zmieszany, tak że tworzę z nim jakby jedną całość".
Rene Descartes

Świadomy to znaczy będący w stanie zareagować na własne myśli i na zjawiska zachodzące na zewnątrz. Cierpi ten, kogo umysł lotny i błyskotliwy uwięziony został w ciele niezdolnym do postrzegania, słyszenia, wypowiadania się lub ruchu. Cierpi sprawny odizolowany przez chorobę od wszelkich bodźców zewnętrznych.

Jestem świadomy, zdaję więc sobie sprawę z tego, jaki jestem, co czuję, jakie mam potrzeby i jakie mogę zaspokoić. Jestem świadomy, czyli wiem, jakie czynności aktualnie wykonuję i potrafię przewidzieć ich efekt. Jestem świadomy, to znaczy też, że mam wiedzę o świecie, w którym żyję i działam, o własnym w nim położeniu, o przedmiotach, które widziałem lub których poznać nigdy nic będzie mi dane, o ludziach - bliskich i obcych, o celach - do realizacji szybkiej i odległej, oraz o zależnościach zachodzących między tymi wszystkimi elementami.

Abym dokonał czynności świadomych, potrzebne mi jest odczuwanie, aktywność i przytomność. Dzięki temu mogę sensownie zareagować na sygnały z otoczenia, zrozumieć mowę, rozpoznać rzeczy i sytuacje.

Fot. D.Nowack

Świadomość to aktywność psychiczna. Można ją przedstawić graficznie jako linię ciągłą, na jednym krańcu której znajduje się świadomość pełna, na przeciwległym zaś uśpiona, czyli nieświadomość powstała w wyniku szoku, śpiączki albo ogólnego znieczulenia, będącego np. efektem choroby, urazu lub np. działania środków farmakologicznych.

Świadomość człowieka w największym stopniu znana jest tylko jemu samemu. Nikt inny nic ma do niej bezpośredniego dostępu. Myśli, stany, emocje innych możemy rozpoznać albo na podstawie zasłyszanych od nich opisów, albo obserwacji ich zachowań i procesów fizjologicznych.

Zatem schorzenia, których objawem jest utrata pamięci, zdolności kojarzenia czy wreszcie świadomości należą do najbardziej nieprzeniknionych i trudnych do pojęcia - nic tylko dla samego chorego, ale także jego bliskich i opiekunów.

Podróż w nicość

Z punktu widzenia medycznego świadomość to optymalny stan aktywacji ośrodkowego układu nerwowego, umożliwiający samoorientację, zdolność do rozpoznawania własnych procesów psychicznych, samokontrolę i zmianę zachowań, oraz orientację w otoczeniu.

Zaburzenia świadomości mogą przybierać różną postać. Od dezorientacji (częściowej lub całkowitej) w czasie i przestrzeni, przez zmiany w postrzeganiu (iluzje, omamy) i toku myślenia (fragmentaryczne widzenie otoczenia, trudności w skupieniu uwagi), po zmienne nastroje (mniej lub bardziej gwałtowne) oraz częściową utratę pamięci lub całkowitą amnezję. Niekiedy występują one szybko i gwałtownie, czasem trwają krótko i ustępują samoistnie, a w jeszcze innych przypadkach utrzymują się przez dłuższy czas, pogłębiając się i nasilając.

Przyczyn takich zmian jest wiele, ale można je podzielić na dwie grupy.

Pierwsza to tzw. pierwotne zaburzenia świadomości, przy których uszkodzenia i choroba dotyczą samego mózgu. Dzieje się tak np. w przypadku udarów mózgu, krwotoków podpajęczynówkowych, zapaleń opon i mózgu, urazów czaszkowo-mózgowych, guzów mózgu i padaczki.

Druga grupa zmian to tzw. wtórne zaburzenia pamięci, gdy uszkodzenie mózgu jest następstwem chorób pozamózgowych, ogólnoustrojowych lub narządowych. Do najważniejszych zalicza się w tej grupie - zatrucia (dwutlenkiem węgla, środkami nasennymi czy uspokajającymi), szkodliwe działanie czynników fizycznych (przegrzanie, ochłodzenie, porażenie prądem lub promieniowaniem jonizującym), zakażenia ogólne, wstrząsy anafilaktyczne, zaburzenia w ogólnym krążeniu oraz tzw. zatrucia wewnątrzpochodne (różnego rodzaju śpiączki, np. cukrzycowa lub tarczycowa).

Na krótko poza bytem

Chwilowe czy inaczej - krótkotrwałe zaburzenia świadomości kojarzą nam się zwykle z omdleniami. Te z kolei najczęściej wywoływane są przez zmiany w krążeniu, kiedy gwałtownie spada ilość krwi przepływającej przez naczynia mózgowe, następuje przyspieszenie lub spowolnienie rytmu serca, u osób chorujących na cukrzycę, kiedy spada poziom cukru w ich organizmie, także u kobiet w ciąży, jako efekt obniżenia ciśnienia w wyniku rozluźnienia mięśni otaczających naczynia krwionośne, albo nawet po długotrwałym przebywaniu na słońcu.

Zdarza się jednak, że nagła utrata świadomości może wystąpić u osoby zdrowej, kiedy zadziała jakiś czynnik dodatkowy, np. strach, alkohol, leki czy choćby zbyt mało powietrza w małym pomieszczeniu.

Omdlenie można dość łatwo przewidzieć, ponieważ poprzedza je kilka objawów zwiastujących: poty, bladość, przyspieszone bicie serca lub szum w uszach. U osób, które długo leżą, np. po skomplikowanych zabiegach operacyjnych lub przyjmują leki obniżające ciśnienie. może dojść do utraty przytomności po nagłym przyjęciu pozycji pionowej. Wynika to ze zbyt późnej reakcji układu krążenia na gwałtowne przemieszczenie się dużej ilości krwi w dolne partie ciała i ze spadku ciśnienia.

Omdlenie - pierwsza pomoc
Rozpinamy omdlałemu ubranie, otwieramy okna, aby zapewnić dopływ świeżego powietrza i układamy go w bezpiecznej, wygodnej pozycji, najlepiej z nogami powyżej poziomu głowy. Nieprzytomnej osobie nie można wlewać do ust żadnego płynu, ponieważ może się zadławić.

Innym schorzeniem, którego objawami bywają stany utraty świadomości jest epilepsja, zwana inaczej padaczką. Jej ataki wywoływane są przez gwałtowne wyładowania elektryczne w komórkach mózgowych. Te zaś mogą być spowodowane przyczynami znanymi i możliwymi do eliminacji, np. urazem, krwawieniem podtwardówkowym, guzem czy zakażeniem mózgu lub nagłymi i trudnymi do przewidzenia, np. światłem stroboskopowym w dyskotece, błyskiem flesza w aparacie  fotograficznym, dźwiękiem o określonej częstotliwości, stresem lub wzruszeniem.
Chorobę leczy się lekami, które hamują ataki i nie utrudniają życia zawodowego i prywatnego. Atak epilepsji trwa zwykle od kilku sekund do 3 minut, po czym chory wraca do stanu pełnej świadomości.

Typowemu grand mai (z franc. duży napad), oprócz wspominanej utraty przytomności kończącej się upadkiem, towarzyszą naprężenie ciała, drgawki i ślinotok. Zdarzają się też zachowania nietypowe, jak bezruch albo bełkotliwa mowa, ale zdecydowana większość epileptyków ma ledwo zauważalne objawy petit mai (z franc. mały napad).

Atak padaczki - pierwsza pomoc
Podłóż choremu coś miękkiego pod głowę, np. sweter, aby zabezpieczyć ją przed potłuczeniem, połóż go na boku nie wkładaj mu do ust żadnych twardych przedmiotów, nie podawaj żadnych leków, płynów ani jedzenia, jeśli napad trwa ponad 3 minuty, wezwij karetkę. Po ataku chory może spać - nie zabraniaj mu tego.

Świadomość tracona powoli

Podstawą świadomości jest wiedza. Ta z kolei istnieje tylko razem z procesami myślenia i przypominania. Bez pamięci człowiek staje się bezwolną marionetką żyjącą jedynie dzięki miłości, przywiązaniu, pomocy i dobrej woli innych.

W podróż w zapomnienie nie wybieramy się z własnej woli. Bilet na tę wyprawę los ofiarowuje etapami. Najpierw mąka przestaje być mąką, tylko „wiesz, tym białym proszkiem, z którego jest chleb". Myślisz - jestem tak zmęczony, że nie pamiętam najprostszych słów. Zaczynasz się martwić, kiedy kojący sen nie przynosi poprawy. A kiedy bliscy odnajdują twoje klucze od mieszkania w worku z ziemniakami, przeczuwasz, że nadchodzi najgorsze.

Fot. SIXTY

Ze wszystkich sił starasz się udowodnić, że nie jesteś jeszcze taki stary. Że demencja to nie twój problem. Widziałeś to przecież u innych nieraz. Nie chcesz pogodzić się z tym, że być może na końcu twojej wyprawy jest stan, w którym nie będziesz ani aktywny zawodowo, ani społecznie, nie będziesz w stanie wykonywać czynności dnia codziennego, nie będziesz mógł ani wysłowić się, ani nawiązać kontaktu z drugim człowiekiem, że zapomnisz o umyciu się, ubraniu, zjedzeniu śniadania i wyjściu do toalety. Staniesz się całkowicie zależny od innych, bez świadomości istnienia własnego i innych...

Pojęcie demencji, inaczej otępienia, choć z punktu widzenia definicji Światowej Organizacji Zdrowia nie jest typowym zaburzeniem świadomości, to jednak w swojej konsekwencji prowadzi do powolnej jej utraty. Demencja nie jest określeniem żadnej jednostki chorobowej. Odnosi się wyłącznie do sfery psychicznej człowieka, nie zaś jego kondycji fizycznej. Ale nie jest też formą upośledzenia umysłowego. Demencja dotyczy osób dorosłych, najczęściej w starszym wieku. Ma charakter progresywny - funkcje umysłowe słabną stopniowo, a zmiany są niestety, nieodwracalne.

Demencja to wywołane uszkodzeniem mózgu znaczne obniżenie sprawności umysłowej. To jedna z definicji otępienia. Jest ich jednak więcej. Tak wiele, jak wiele jest czynników, które do owego uszkodzenia mózgu mogą doprowadzić. Jednak najpoważniejszymi są choroby neurodegeneracyjne prowadzące do postępującego zwyrodnienia tkanki nerwowej. Wśród schorzeń, których efektem jest słabsze w nasileniu otępienie, można wymienić choćby chorobę Parkinsona, bardzo podobne do niej tzw. otępienie z ciałkami Lewy'ego oraz niezwykle rzadkie - chorobę Picka i chorobę Huntingtona.

Na przeciwległym krańcu możemy z kolei umieścić chorobę Creutzfelda-Jacoba (zwaną inaczej chorobą szalonych krów), gdzie otępienie postępuje gwałtownie i szybko. Pośrodku nich natomiast znajdzie się na pewno najbardziej obecnie znane schorzenie związane z postępującym otępieniem - choroba Alzheimera.

Jak porozumieć się z osobą cierpiącą na demencję?
Nie krzycz - wzbudzisz w chorym agresję. Nie mów też zbyt cicho, bo albo cię nie usłyszy, albo nie zrozumie. Mów cierpliwie, powoli, łagodnie, półgłosem, stojąc do chorego twarzą w twarz, patrząc mu w oczy i trzymając go za rękę, aby pokazać, że go rozumiesz i interesujesz się nim.

Zadawaj krótkie i konkretne pytania, tak aby chory mógł odpowiedzieć: „tak" lub „nie".
Krótko formułuj polecenia, np. „Załóż, proszę, koszulę", zamiast: „Załóż, proszę, koszulę, spodnie i sweter". Powtórz prośby kilka razy, pomagając choremu w wykonaniu czynności.
Przy napadach gniewu lub agresji - odwróć uwagę chorego od tego, co wywołało atak, np. wyjdź z nim z pokoju i potrzymaj chwilę za rękę, aby się uspokoił.

UWAGA!
Jeśli twój bliski ma objawy demencji i wychodzi z domu sam, bez opieki - w jego ubranie wszyj informację z telefonem i adresem opiekuna. Nie wiesz, kiedy przyjdzie dzień, w którym zapomni nazwisko lub miejsce zamieszkania.

Ludzie zagadki

Amyloid. Taką nazwę nosi substancja, która u chorych na Alzheimera odkłada się w mózgu, powodując powolny zanik komórek nerwowych. Schorzenie to opisane w 1906 roku przez wiele lat było mało ważnym zagadnieniem natury neurologiczno-psychiatrycznej. Do dzisiaj na przykład nie wiadomo, na czym polega destrukcyjne działanie amyloidu ani dlaczego u jednych ludzi ta substancja jest, a u innych jej nie ma.

Udało się odkryć gen odpowiedzialny za jej produkcję, ale udowodniono, że w wielu przypadkach czynnik dziedziczny nie wpływa na zachorowanie. Choroba Alzheimera występuje u osób powyżej 65 r.ż. Zdarza się jednak, że cierpią na nią i młodsi. Schorzenie dotyka kobiety i mężczyzn, ludzi mniej i bardziej wykształconych, pracujących fizycznie i umysłowo. Trwa od 6 do 14 lat.

Przebieg ma różny, ale nigdy nie przestaje się rozwijać, a powikłania, np. zapalenie płuc albo zakażenie dróg moczowych, mogą doprowadzić do śmierci. Jedynie dzięki odpowiedniej terapii lekami i zastosowaniu metod alternatywnych, np. ziół, oraz dzięki troskliwej opiece nad chorym możemy spowolnić zmiany degeneracyjne w jego mózgu.

Pierwszym, wydawałoby się zupełnie niegroźnym objawem Alzheimera, jest mniejsza aktywność. Chory dziwi się, jak dużo czasu potrzebuje na wykonanie czynności, kiedyś dla niego rutynowych. Potem pojawiają się problemy z gromadzeniem nowych danych. Chory nie pamięta ulicy, którą przejeżdżał godzinę wcześniej, ale recytuje zasady ruchu drogowego. Jego uwaga jest rozproszona.

Ciągle czegoś szuka, a po znalezieniu chowa w inne miejsce, które wydaje mu się bezpieczniejsze i łatwiejsze do zapamiętania, np. kluczyki od auta w pojemniku na chleb. Sytuacja staje się dramatyczna, gdy zapomina, że ukrył te przedmioty, oskarżając bliskich o złośliwość.

Drugi etap choroby to zaburzenia tzw. pamięci dawnej, to znaczy w przypominaniu sobie tego, co wydarzyło się kiedyś; afazja, czyli zaburzenia mowy (zapominanie prostych słów i nazw lub wydłużanie wypowiedzi poprzez wplatanie wielu dygresji) oraz błędne postrzeganie przestrzeni, np. błądzenie po dobrze znanych ulicach; kłopoty z ubieraniem się, np. wkładanie rąk do nogawek spodni, oraz w posługiwaniu się sztućcami i w rozpoznawaniu twarzy bądź przedmiotów.

Na koniec chory traci wszelkie umiejętności - nawet tak proste jak parzenie herbaty, nie przypomina sobie ani własnego imienia, ani bliskich, np. żona i córka wydają mu się tą samą osobą. Pory roku i dni tygodnia zlewają się w czasie. Chory przestaje sygnalizować swoje potrzeby. Zachowuje się dziwnie lub niekulturalnie. Jego twarz przypomina maskę pozbawioną uśmiechu, aż w końcu dochodzi do całkowitego zaniku mowy: Chorobie Alzheimera towarzyszy także tzw. zespól parkinsonowski, czyli powolne ruchy, zaburzenia mimiki, sztywność mięśni, rzadziej - drżenie oraz ataki padaczkowe i agresja - słowna i fizyczna.

Jak przygotować dom, aby chory na Alzheimera był w nim bezpieczny?

Nie ma jednej recepty na to, jak przystosować mieszkanie, aby chory, poruszając się po nim, nie zrobił sobie krzywdy, ani nie spowodował pożaru lub zalania. Pewne działania mogą złagodzić objawy schorzenia oraz wzmocnić wiarę chorego w bycie pełnoprawnym członkiem rodziny.

- Ze wszystkich pomieszczeń usuwamy małe chodniki, na których łatwo się poślizgnąć, a dywany i wykładziny mocujemy do podłogi.
- Schody wyklejamy antypoślizgo-wą taśmą.
- Niewielkie meble, które mogą przeszkodzić w poruszaniu się po domu, podsuwamy bliżej ścian.
- Chory może przestraszyć się własnego odbicia w lustrze lub szklanych powierzchniach, więc zasłaniamy je tkaninami.
- Drobne przedmioty i bibeloty usuwamy z zasięgu rąk chorego, np. przestawiając je na wyższe półki.
- Przedmioty ostre, zapałki, urządzenia mechaniczne, np. krajalnicę, dokumenty i klucze, zamykamy w szafkach i szufladach.
- Kiedy chory jest sam w domu, odłączamy gaz i wodę, a termę lub piecyk gazowy ustawiamy na najniższe temperatury.
- W łazience instalujemy uchwyty i maty antypoślizgowe; zamiast wanny kabinę prysznicową.
- Środki czystości, farby, rozpuszczalniki, środki owadobójcze, perfumy i leki chowamy do szafek.
- Sprawdzamy termin przydatności do spożycia produktów spożywczych, kontrolujemy stan jarzyn i warzyw, aby chory nie zjadł czegoś, co mogłoby mu zaszkodzić.
- Trasy, którymi porusza się chory, np. drogę do toalety oznaczamy dużymi, kolorowymi strzałkami i symbolami, np. na drzwiach łazienki umieszczamy piktogram prysznica. W podobny sposób oznaczamy przedmioty w łazience, kuchni czy sypialni. Pomocne też będą krótkie instrukcje czynności, np. jak zakręcić kran.
- W mieszkaniu chorego umieszczamy zegar z dużą tarczą i wyraźnymi cyframi oraz kalendarz z aktualną datą.
- Zostawiamy np. na korkowej tablicy wypisane dużymi literami i prostymi słowami przypomnienia, uwagi i numery telefonów domowników.
- Każdy chory ma ulubiony kąt i drobiazgi. Na początku choroby ustalmy jakie przedmioty: zdjęcia, maskotki, listy chciałby mieć obok siebie.

Na podst. książki ’’Jak radzić sobie  z chorobą Alzheimera’’ - Poradnik dla opiekunów, wyd. Polskie Towarzystwo Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera, 1998; www.alzheimer.pl

Ostatni sen przed początkiem

Jawa, omdlenie, zapominanie - ludzki mózg może znajdować się na różnych poziomach świadomości. Żaden nie ma wyraźnie zaznaczonych granic. Mogą być np. mieszanką sąsiadujących poziomów. W tym najniższym mózg nagle (np. po urazie lub stłuczeniu pnia mózgu, albo celowo, aby zwiększyć efektywność leczenia), z pominięciem innych etapów przechodzi w ostatni stan przed śmiercią - w śpiączkę.

Fot. RUS M

Osoba w śpiączce nie może być zbudzona wywołaniem jej imienia. Nie obudzi się, gdy zadamy jej ból. choć może zaskoczyć nieokreślonymi ruchami, wydawaniem dźwięków, śmiechem. ożywieniem. Jest to jednak zachowanie naśladujące świadomą działalność. Wielu pacjentów odczuwa (słyszy), a niektórzy po wybudzeniu pamiętają rozmowy przy ich łóżku lub zachowania innych osób - niewszystkie stadia śpiączki podobne są do głębokiego snu.

Wychodzenie ze śpiączki jest wieloetapowe i długotrwałe. Zdarza się. że wielu elementów procesu postrzegania, czyli np. mowy, kojarzenia, troski o samego siebie chory musi uczyć się od początku. W ten sposób, dotknąwszy stanu nieświadomości, człowiek poznaje siebie i świat od nowa...