Immunoterapie wysokiej skuteczności od początku choroby – czy to już obowiązujący standard postępowania w SM?

Podczas tegorocznego 40. Kongresu European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS), odbywającego się we wrześniu w Kopenhadze, zaprezentowano dane, które potwierdzają ogromne korzyści z włączenia – jak najszybciej po diagnozie stwardnienia rozsianego – wysoko skutecznego leczenia, z wykorzystaniem leków z klasy przeciwciał anty CD-20. Pierwszym, zarejestrowanym lekiem z tej klasy był okrelizumab.

Podczas kongresu ECTRIMS najnowsze dane dotyczące skuteczności okrelizumabu w opóźnianiu nieodwracalnych deficytów neurologicznych u pacjentów z SM przedstawiał amerykański neurolog, prof. Stephen L. Hauser, którego odkrycia naukowe w obszarze immunologii doprowadziły do opracowania tego leku. Prof. Hauser był także gościem specjalnym tegorocznego XXV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w Białymstoku, gdzie wygłosił wykład „The Quest to Solve MS”.

- Stwardnienie rozsiane (SM) jest chorobą w trzech aktach. W pierwszej fazie, pacjent nie doświadcza jeszcze żadnych objawów choroby, ale w jego organizmie zaczyna się patologiczny proces autoimmunologiczny. Faza druga to faza zapalna, która zazwyczaj trwa kilkanaście lat i charakteryzuje się występowaniem rzutów choroby, z których każdy może pozostawić pewien deficyt neurologiczny. W tym czasie w rezonansie magnetycznym widoczne są nowe lub powiększające się patologiczne zmiany w mózgu. Zachodzi także tzw. cicha progresja choroby, czyli progresja niezależna od rzutów (PIRA). Faza trzecia to faza neurodegeneracyjna, w której rzuty już nie występują, lub występują sporadycznie, a stan neurologiczny pacjenta systematycznie się pogarsza. Stąd tak ważne jest zatrzymanie postępu choroby jak najwcześniej, na początku fazy zapalnej. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, wiemy, że wczesne wdrożenie terapii o wysokiej skuteczności (HETA) może pomóc zachować funkcje, których nie będzie można przywrócić w przypadku późniejszego włączenia tej terapii. Opublikowano już wiele analiz potwierdzających, że wczesne stosowanie skuteczniejszej terapii wysokoefektywnej wiąże się z mniejszą niepełnosprawnością po 6-10 latach niż w przypadku rozpoczęcia tej terapii w późniejszym okresie przebiegu choroby – mówi prof. dr hab. n. med. Alina Kułakowska z Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Czas ma znaczenie

Najnowsze dane dotyczące skuteczności wczesnego leczenia okrelizumabem zaprezentował podczas wrześniowego kongresu ECTRIMS prof. Stephen L. Hauser z Wydziału Neurologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco (UCSF), uznany na arenie międzynarodowej autorytet w dziedzinie neuroimmunologii. Jednym z największych dotychczasowych osiągnięć prof. Hausera było odkrycie mechanizmów odpornościowych, uczestniczących w powstawaniu patologicznych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym w przebiegu stwardnienia rozsianego. Doprowadziło to do opracowania przełomowych terapii opartych na limfocytach B.

Pierwszym lekiem z klasy leków anty-CD20, które celują w nieprawidłowo działające limfocyty B, był okrelizumab, a czas obserwacji efektów tej terapii wynosi już 11 lat. Okrelizumab to obecnie jedyny lek zarejestrowany do stosowania zarówno w rzutowo-remisyjnej, jak i pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego. Jak przyznał prof. Stephen Hauser, w USA już około połowa pacjentów z SM jest leczonych okrelizumabem. Ponieważ jest to lek podawany raz na 6 miesięcy we wlewie dożylnym, przeprowadzanym w ośrodku medycznym, dużą zaletą tej terapii jest fakt, że lekarz ma pewność, iż pacjent przyjął go we właściwy sposób i we właściwej dawce.

- Wyniki przedłużonego badania klinicznego OPERA, zaprezentowane w Kopenhadze przez prof. Hausera, dowodzą, że w ciągu 11 lat u większości pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią SM, leczonych okrelizumabem nie wystąpiła progresja choroby, przy czym większe korzyści uzyskali pacjenci, którzy wcześniej rozpoczęli to leczenie. Aż 3 na 4 pacjentów otrzymujących okrelizumab od początku trwania obserwacji było wolnych od progresji niepełnosprawności, co oznacza 24% zmniejszenie ryzyka potwierdzonej progresji niepełnosprawności w tej grupie w porównaniu z pacjentami, którzy okrelizumab otrzymali 2 lata później. W ciągu 11 lat ciągłego leczenia okrelizumabem około 92% pacjentów z postacią rzutowo-remisyjną SM nie wymagało wsparcia chodu, co oznacza 41% zmniejszenie ryzyka konieczności wsparcia chodu u tych pacjentów w porównaniu z grupą kontrolną, która przez pierwsze 2 lata otrzymywała interferon, a dopiero po tym czasie przeszła na leczenie okrelizumabem – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Alina Kułakowska.

Równie korzystne są wyniki przedłużonego badania klinicznego ORATORIO, w którym uczestniczyli pacjenci z pierwotnie postępującą postacią SM. W ciągu 11 lat ciągłego leczenia okrelizumabem około 80% pacjentów z PPMS nie potrzebowało wózka inwalidzkiego, co oznacza 31% redukcję ryzyka konieczności korzystania z wózka u tych chorych w porównaniu z grupą kontrolną, czyli z pacjentami, którzy okrelizumab otrzymali 2 lata później. Wczesne leczenie okrelizumabem zapobiega więc ciężkiej niepełnosprawności u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

Zachować sprawność fizyczną i poznawczą

Inne dane z badania OPERA, również prezentowane podczas kongresu ECTRIMS, wskazują, że pacjenci leczeni okrelizumabem przez okres 10 lat mieli porównywalne tempo utraty objętości (atrofii) mózgu do populacji osób bez SM, a zatem były to wartości odpowiadające normalnemu starzeniu się mózgu. Większe korzyści w tym zakresie odnieśli jednak pacjenci rozpoczynający terapię okrelizumabem wcześniej. Co ważne, w ponad 11-letnim okresie obserwacji w badaniach klinicznych okrelizumab w dalszym ciągu wykazuje stabilny i korzystny profil bezpieczeństwa, zarówno w populacji pacjentów z rzutowo-remisyjną, jak i pierwotnie postępującą postacią SM. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były reakcje związane z wlewem oraz zakażenia. Odsetek pacjentów przerywających leczenie z powodu działań niepożądanych był niski i nie zwiększał się z biegiem czasu.

- Wczesne rozpoczęcie terapii wysokoefektywnej pozwala zahamować postęp choroby i dłużej zachować pacjentom sprawność fizyczną i poznawczą. Leczenie takie jest obecnie dostępne dla pacjentów z SM w Polsce w ramach programu lekowego B.29. Jest niezwykle istotne, aby pacjenci ze stwardnieniem rozsianym byli jak najszybciej włączani do tej terapii, gdyż przynosi ona ewidentne korzyści nie tylko pacjentom, ale też całemu naszemu społeczeństwu – poprzez redukcję kosztów związanych chociażby z absencją pacjentów w pracy czy rentami – podsumowuje prof. Alina Kułakowska.

KOMENTARZ 

dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA, ekspert systemu ochrony zdrowia

Poprawiający się od kliku ostatnich lat dostęp do skutecznej terapii stwardnienia rozsianego może mieć istotny wpływ na utrzymanie produktywności chorych na SM w Polsce. Według najnowszych danych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, liczba dni absencji chorobowej z powodu stwardnienia rozsianego wyniosła 205 tys. w 2023 roku i spadła o 12% (28 tys. dni) w porównaniu do 2018 roku, w którym odnotowano ok. 233 tys. dni absencji chorobowej z powodu SM. Wydatki ZUS związane z niezdolnością do pracy spowodowaną rozpoznaniem G35 – Stwardnienie rozsiane, spadły w 2022 roku vs. 2019 roku o 0,4%, z odpowiednio 243,3 mln zł w 2019 roku do 242,2 mln zł w 2022 roku. Warto zauważyć, że wydatki ZUS związane z niezdolnością do pracy ogółem wrosły w 2022 roku w porównaniu do 2019 roku aż o 20%. W 2022 roku ZUS odnotował spadek wydatków w zakresie rent z tytułu niezdolności do pracy z powodu SM o 4% (z 207,2 mln zł w 2019 roku do 199,6 mln zł w 2022 roku), przy wzroście wydatków tytułem absencji chorobowej o 2%, w porównaniu do 2019 roku.