Nowa perspektywa i szansa na życie dla pacjentów ze stwardnieniem zanikowym bocznym (ALS)

Strach, bóle i skurcze mięśni nie dawały jej spać. Zaczęła długą wędrówkę po lekarzach w poszukiwaniu diagnozy. – Nie zliczę, ile było tych wizyt, pewnie kilkadziesiąt. W końcu, gdy usłyszałam, że to ALS, ręce trzęsły mi się tak bardzo, że nie mogłam wybrać numeru telefonu do męża. Myślałam, że dostałam wyrok. – powiedziała Monika Partyka, pacjentka z SOD1-ALS. Bała się, że przestanie chodzić, mówić, przełykać i oddychać. Czarny scenariusz jednak się nie sprawdził.

Prawdopodobnie znasz najsłynniejszego człowieka na świecie, który chorował na ALS. To astrofizyk Stephen Hawking – ten „od czarnych dziur”, którego stwardnienie zanikowe boczne na większość życia uwięziło na wózku inwalidzkim i sprawiło, że naukowiec porozumiewał się z bliskimi i współpracownikami wyłącznie za pomocą syntezatora mowy.

ALS (z ang. amyotrophic lateral sclerosis) to rzadka, wyniszczająca i szybko postępująca choroba. Podobnie jak Alzheimer i Parkinson, należy do grupy chorób neurodegeneracyjnych. W mózgu i rdzeniu kręgowym osób nią dotkniętych dochodzi do uszkodzenia i utraty neuronów ruchowych, tzw. motoneuronów.

Średnia długość życia z ALS wynosi od 3 do 5 lat od momentu wystąpienia pierwszych objawów choroby. Główną przyczyną zgonów jest niewydolność oddechowa.

- To jedna z najtrudniejszych dla człowieka chorób. Zabiera możliwości porozumiewania się, wyrażania swoich potrzeb i stanowienia o sobie. Chory nie może poruszać rękami i nogami, ale nie ma przy tym zaburzeń czucia i pamięci. Pozostaje sobą, jest sprawny intelektualnie. Tacy ludzie często zmagają się z tzw. zespołem zamknięcia. Uwięzieni we własnym ciele, mogą komunikować się z otoczeniem wyłącznie za pomocą ruchów gałek ocznych – mówi prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz z Zespołu Badawczego Chorób Neurodegeneracyjnych Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ten czarny scenariusz ma szansę nie spełnić się w niektórych przypadkach. Dla chorych z mutacją w genie SOD1 pojawiła się szansa na zatrzymanie choroby. Jest nią tofersen – pierwsza zarejestrowana w UE, w dniu 29.05.2024 roku, ukierunkowana molekularnie terapia w leczeniu SOD1-ALS. – To prawdziwy przełom – mówi prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz.

Początki ALS są podstępne

Pierwsze objawy bywają różne. Jedna osoba nie może trafić kluczem do zamka i ma problem z odkręceniem butelki, a druga nie może utrzymać w dłoniach telefonu lub kubka, robi się „niezręczna”. Ktoś inny zaczyna mówić wolniej, niezrozumiale dla otoczenia. Coraz trudniej mu przełykać jedzenie, a czasem nawet ślinę i potrafi się nią zakrztusić. U Moniki Partyki, doradczyni ubezpieczeniowej, choroba zaczęła się od kłopotów z chodzeniem.

Wakacje w 2019 roku. Monika chodzi w klapkach, jej mąż zauważa, że „jakoś dziwnie stawia stopy”. Mówi jej o tym.

- Zbyłam go. Stwierdziłam, że przesadza i tylko mu się wydaje, ale czułam, że z moją lewą nogą jest coś nie tak – wspomina Monika. Potem było wesele znajomych. Tańczyła, a na nogach tym razem miała szpilki. – W pewnym momencie lewa noga dosłownie mi „poleciała”, nie kontrolowałam jej – opowiada.

- Wkrótce potem byłam z synkiem u pediatry na tak zwanym bilansie trzylatka. Zapytałam lekarza, dlaczego ta stopa mi opada, gdy próbuję stanąć na palcach. Doradził wizytę u ortopedy – wspomina.

Tym razem już nie bagatelizowała objawów, jak wtedy, gdy była na wakacjach. Zmagała się ze strachem, bólami mięśni, a rwące skurcze nie dawały jej spać. Zaczęła długą wędrówkę w poszukiwaniu diagnozy.

- Krążyłam między ortopedą a reumatologiem. Nie zliczę, ile było tych wizyt, pewnie kilkadziesiąt. A gdy w końcu dowiedziałam się od neurologa, że to ALS, byłam zdruzgotana i przerażona. Ręce trzęsły mi się tak bardzo, że nie mogłam wybrać numeru telefonu do męża. Myślałam, że dostałam wyrok. Że z każdym dniem będzie tylko gorzej. Czy odziedziczyłam chorobę? Analizowałam historię rodziny i prawdopodobnie ona już kiedyś była, jednak nikt jej w ten sposób nie zdiagnozował – wspomina Monika, która niedawno przekroczyła czterdziestkę.

Dotyka nawet dwudziestolatków

- Stwardnienie zanikowe boczne jest chorobą bardzo zróżnicowaną, a objawy i czas przeżycia mogą różnić się u poszczególnych osób. U 70 proc. pacjentów ALS zaczyna się od osłabienia ręki lub nogi. 1/3 chorych najpierw ma kłopoty z mówieniem. Jednak nie jest powiedziane, że pacjenci, którzy mają kłopoty z mową, będą mieli osłabienie kończyn. Nie zawsze także ci, którzy źle chodzą, będą gorzej mówić, przełykać czy oddychać. Są przypadki, częściej u kobiet w średnim i starszym wieku, gdy choroba zajmuje głównie mięśnie twarzy, a oszczędza ręce i nogi. Wtedy mamy do czynienia z tzw. początkiem opuszkowym – wyjaśnia prof. Kuźma-Kozakiewicz.

Specjalistka dodaje, że choroba najczęściej zaczyna się około 50-60. roku życia, a czasem później.

- Zdarzają się także młodsi pacjenci, u których ALS wykryto nawet około 20. roku życia. Statystycznie częściej chorują mężczyźni. Jednak to nie płeć determinuje występowanie choroby – zaznacza.

Podłoże rodzinne ALS to zaledwie 10 proc. przypadków

Wśród pacjentów ze stwardnieniem zanikowym bocznym ok. 90 proc. to przypadki sporadyczne, pozostałe 10 proc. ma podłoże rodzinne. Badaczom udało się zidentyfikować ok. 40 genów, których mutacje mają ścisły związek z chorobą. Najczęściej występują one w czterech: C9orf72, TARDBP, FUS oraz w SOD1, zwanym dysmutazą podtlenkową. W każdej z obydwu grup zdarzają się przypadki SOD1-ALS, dlatego diagnostykę genetyczną w celu określenia podłoża choroby należy przeprowadzać u wszystkich pacjentów, niezależnie od wywiadu, wieku i stanu zdrowia chorego.

Szacuje się, że w Polsce ogólnie na ALS choruje ok. 3 tys. osób, natomiast ALS z mutacją w genie SOD1 dotyczy ok. 100 osób.

Właśnie z tą ostatnią mutacją mierzy się 68-letni Mieczysław Dynaka. Przez lata był okazem zdrowia, nigdy nic go nie bolało. Pracował na kierowniczych stanowiskach, a kiedy odchodził na emeryturę, na koncie nie miał ani jednego dnia na L4! Jednak trzy lata temu zaczęły się jego trudności z chodzeniem, a bieganie i skakanie stało się praktycznie niemożliwe. Podejrzenie, że to może być ALS nabrał szybko, bo choroba występowała w jego rodzinie już wcześniej.

- Siostra przestała chodzić, jej syn też. Choroba siostry nie została formalnie zdiagnozowana, ale u siostrzeńca miała gwałtowny przebieg – wspomina Mieczysław. Jego siostrzeniec zmarł w niespełna dwa lata po diagnozie. – Młodo, przed pięćdziesiątką – mówi Mieczysław. Dodaje, że chorował także jego brat i zmarł w 72. roku życia.

Rok 2022. Mieczysław Dynaka postanawia zmierzyć się z brutalną rzeczywistością. Robi badania genetyczne. Dokładna analiza krwi nie pozostawia złudzeń, wykazuje obecność odpowiedzialnej za stwardnienie zanikowe boczne mutacji w genie SOD1.

Zatrzymać stwardnienie zanikowe boczne

- Wizyta była krótka i konkretna, a diagnoza jednoznaczna – Mieczysław tak wspomina pierwsze spotkanie z prof. Magdaleną Kuźmą-Kozakiewicz, pod opiekę której trafił po diagnozie. – Spojrzała na wyniki, przeprowadziła badania neurologiczne, sprawdziła motorykę. Najgorzej zniosłem świadomość, że to choroba nieuleczalna, nieprzewidywalna, szybko prowadząca do śmierci – opowiada Pan Dynaka. – Pocieszałem się mówiąc sobie, że u mnie będzie postępowała wolno i łagodnie, a ja jeszcze parę lat pożyję – dodaje. Zaczął przyjmować ryluzol, lek, o którym wiedział, że przedłuża życie o zaledwie kilka miesięcy. Okazało się, że intuicja go nie zawiodła. Los się do niego uśmiechnął, gdy zakwalifikował się do programu wczesnego dostępu do leczenia tofersenem w Polsce.

- Tofersen to lek podawany dokanałowo poprzez nakłucie lędźwiowe. Jego działanie ukierunkowane jest na redukcję ekspresji genu SOD1. A zmniejszenie poziomu toksycznego białka SOD1 w neuronach ruchowych spowalnia lub zatrzymuje postęp choroby – tłumaczy działanie terapii prof. Kuźma-Kozakiewicz. – Stan zdrowia pacjentów stabilizuje się, u niektórych wpływa na poprawę siły mięśniowej, więc jakość życia ulega niekwestionowanej poprawie – mówi. Zastrzega jednak, że choć efekty terapii mogą być spektakularne, nie są widoczne od razu. – A im wcześniej zacznie się leczenie tofersenem, tym lepszy może być efekt terapii – dodaje.

Objawy ALS pod kontrolą

Mieczysław od roku przyjmuje tofersen regularnie, co cztery tygodnie. Ma za sobą już 15 dawek.

- Widzę, że choroba wyraźnie zwolniła, objawy się nie pogłębiają. Wciąż mam problemy z poruszaniem się, szczególnie przy wchodzeniu po schodach, jednak takie funkcje jak mowa i przełykanie są nietknięte – podkreśla.

Także Monika Partyka zauważa u siebie pozytywne działanie leku. Terapia daje widoczne efekty. – Objawy jak dotąd pozostają pod kontrolą. Poziom neurofilamentów, czyli markerów neurodegeneracji, obniżył się. Powtarzam: „Moje ALS poszło w nogi. I niech tam zostanie!” – mówi.

Jak wygląda teraz jej codzienne życie? 

- Jest wyzwaniem, ale sobie radzę. W domu poruszam się bez problemu, na dłuższe spacery biorę kijki trekkingowe. Z nimi czuję się stabilniejsza, dają mi pewność, że się nie przewrócę, bo trudno byłoby mi wstać – opowiada Monika.

Ryzyko rodzinnego ALS

Osoby ze stwardnieniem zanikowym bocznym martwią się, że ALS jest dziedziczne i będzie przechodzić z pokolenia na pokolenie.

- Tło genetyczne identyfikujemy w kilku procentach zachorowań sporadycznych i niemal w 2/3 rodzinnych – wyjaśnia dr hab. Maria Jędrzejowska, specjalistka genetyki klinicznej i neurologii. Większość mutacji odpowiedzialnych za ALS dziedziczy się autosomalnie dominująco. Oznacza to, że wystarczy uszkodzenie jednej z dwóch kopii genu, by objawy choroby się pojawiły.

- Geny występują podwójnie: jedną kopię dziedziczymy od mamy, drugą od taty. Z kolei osoba chora może przekazać swojemu dziecku albo prawidłową, albo uszkodzoną kopię genu. Stąd wynika 50 proc. ryzyko przekazania choroby potomstwu. Choć są wyjątki: czasem na przykład mamy do czynienia z tzw. niepełną penetracją, kiedy nie każdy człowiek z daną mutacją zachoruje. Niektóre mutacje dziedziczą się z kolei recesywnie, co oznacza, że muszą być uszkodzone obie kopie danego genu – zarówno od mamy, jak i taty, by wystąpiły objawy ALS – tłumaczy dr hab. Maria Jędrzejowska.

Dorosłe dzieci pana Mieczysława zdecydowały o sprawdzeniu swojego stanu zdrowia pod kątem ALS. – Mówią, że badania nic nie wykazały. Jednak wyników pokazać nie chcą, a ja nie mam odwagi ich o to prosić – mówi Mieczysław Dynaka.

Z kolei Monice Partyce lekarz doradził, by na razie wstrzymała się z badaniami genetycznymi u swojego synka, który ma zaledwie trzy lata. Monika nie wyklucza, że kiedyś jednak to zrobi. – Może zdecydujemy kiedyś, w przyszłości, gdy już dorośnie? – zastanawia się.

Badania genetyczne w kierunku ALS

- Decyzja o wykonaniu rodzinnych badań genetycznych musi być świadoma i przemyślana – podkreśla dr Jędrzejowska. – Nawet jeśli pacjent choruje na genetyczną postać ALS, nie oznacza to, że jego bliscy: rodzeństwo czy dzieci muszą wykonać badanie genetyczne, tzw. predykcyjne. Nie każdy jest na to gotowy – dodaje. I mówi, że dla niektórych osób, zwłaszcza bardzo młodych, informacja o grożącej im chorobie neurodegeneracyjnej to przecież ogromne, emocjonalne wyzwanie.

- Świadomość o potencjalnym zachorowaniu może być kompletnie niszcząca. Tym bardziej nie należy wykonywać badań predykcyjnych u dzieci. Są jednak tacy, którzy mówią: „Pani doktor, ja muszę to wiedzieć, chcę zaplanować swoje życie, poukładać je”. Mają nadzieję, że zanim wystąpią objawy, skorzystają z dostępnych terapii. Zawsze warto poradzić się psychologa, genetyka, neurologa. Porozmawiać i wspólnie zastanowić się, czy i kiedy wykonać odpowiednie badania – podkreśla dr hab. Maria Jędrzejowska.

W ALS liczy się czas

Obecnie diagnoza ALS stawiana jest z dużym opóźnieniem – od wystąpienia objawów do rozpoznania mija średnio od 9,5 miesiąca do 2,5 roku.

Katarzynie Kozłowskiej, członkini zarządu Polskiego Towarzystwa Chorób Nerwowo-Mięśniowych, zależy przede wszystkim na tym, aby pacjenci, u których już pojawiły się objawy choroby, mieli dostęp do wczesnej diagnostyki po to, aby jak najszybciej wdrożyć skuteczne leczenie.

- W Polsce już od roku niewielka grupa pacjentów z SOD1-ALS otrzymuje tofersen w ramach wczesnego dostępu. W ich leczeniu najważniejszy jest czas, gdyż choroba postępuje bardzo szybko i jest śmiertelna. Tu nie można opóźniać się z diagnostyką – podkreśla Katarzyna Kozłowska.

- Aktualnie na badania genetyczne w ramach NFZ czeka się średnio około roku, podczas gdy średnia życia takiego pacjenta to około dwóch lat! Polskie Towarzystwo Chorób Nerwowo-Mięśniowych, to najstarsza w Polsce organizacja zajmująca się osobami z doświadczeniem chorób nerwowo-mięśniowych, która dzięki swoim staraniom uzyskała zniżkę w prywatnych placówkach genetycznych na wykonanie badań genetycznych w kierunku ALS. – Ale to wciąż za mało – dodaje Katarzyna Kozłowska.

Tofersen daje nadzieję pacjentom i lekarzom

Dzięki leczeniu tofersenem Monika Partyka nie musiała rezygnować z pracy zawodowej i radykalnie zmieniać trybu życia. Wciąż jeździ na wakacje z rodziną i na wycieczki z przyjaciółmi, którzy wiedzą, że choruje, więc piesze wyprawy nie są zanadto męczące. Odkąd bierze tofersen, nie musi już brać leków przeciwbólowych. – Jedynie czasem, kiedy dużo chodzę, kręgosłup daje o sobie znać, ale to dlatego, że chód jest dziś inny niż kiedyś, niezgrabny. Mam opadającą stopę, palcami stóp uderzam o podłoże, nieraz nie trzymam równowagi – wylicza Monika. Nie dźwiga też cięższych rzeczy, jak przed laty. – Najważniejsze jest to, że objawy, jak dotąd, pozostają pod kontrolą – podsumowuje.

- Nie mam zawrotów głowy i nudności – wylicza Mieczysław Dynaka. I dba o siebie. Pilnuje 2700 kalorii dziennie i diety śródziemnomorskiej, obfitującej w ryby. Codziennie stara się aktywnie spędzać czas. I wylicza: – Jeżdżę na rowerze, pływam, korzystam z masaży. Każdego dnia cieszę się życiem, tofersen daje mi nadzieję. I wolę nie myśleć, co będzie, gdy program się skończy.

Ministerstwo Zdrowia deklaruje otwartość na wprowadzanie pozytywnych zmian dla pacjentów z SOD1-ALS

- Jestem odpowiedzialna za choroby rzadkie, a stwardnienie zanikowe boczne do nich należy, w związku z tym ta choroba jest w kręgu moich zainteresowań. Stwarzamy takie warunki, by pacjenci z ALS mieli dostęp do odpowiedniej diagnostyki i byli zaopiekowani w odpowiednich ośrodkach. Jest teraz nadzieja dla tych chorych, to jest niesamowity krok do przodu. Dlatego, że ta choroba była nazywana najcięższą chorobą świata, bo nie było na nią żadnego leku. – powiedziała podczas spotkania prasowego „Nowa perspektywa i szansa na życie dla pacjentów ze stwardnieniem zanikowym bocznym (ALS)” prof. Urszula Demkow, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia.

- Ministerstwo Zdrowia jest otwarte na wprowadzanie nowych terapii, zwłaszcza jeżeli są skuteczne i jest to jedyna opcja dla chorych. Takie leki wchodzą na listę refundacyjną, szybciej lub wolniej, ale wchodzą, ponieważ tutaj brane są pod uwagę nie tylko kryteria ekonomiczne, ale też czynniki pozaekonomiczne. Jeżeli możemy zamienić wyrok śmierci na długoletnie życie i zahamowanie postępu choroby, to jest to ogromna wartość dla tych chorych. Jeśli po stronie producenta leku jest chęć dialogu, to wszystko jest na dobrej drodze do refundacji – dodała prof. Demkow.

Nie tylko Ministerstwo Zdrowia widzi potrzeby pacjentów z ALS, widzi je również Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich, który reprezentowała na spotkaniu prof. Alicja Chybicka.

- Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich jest gotowy pomagać wszystkim chorym. ALS z mutacją w genie SOD1 daje szansę chorym na lepsze życie, bo jest tofersen, zarejestrowany w Europie, w związku z tym polscy pacjenci mają też szanse na leczenie tym lekiem. – dodała prof. Chybicka.

Jednocześnie podkreśliła, że Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich, któremu przewodniczy, zaprasza pacjentów, środowisko medyczne i decydentów do dialogu o potrzebie szybkiej diagnostyki ALS, która pozwalałaby na szybsze wprowadzenie terapii u nowo zdiagnozowanych chorych.