Psychiatria nie może być kopciuszkiem, a liczby ważniejsze od pacjentów

Czy osoby w kryzysie zdrowia psychicznego stracą dostęp do wsparcia w Centrach Zdrowia Psychicznego i czy grozi nam odwrót od psychiatrii środowiskowej? Na te pytania odpowiada psychiatra Marek Balicki, były minister zdrowia i pełnomocnik ds. reformy psychiatrii, członek Rady do Spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia.

Mateusz Różański: Kilka lat temu przeprowadzałem z Panem bardzo optymistyczny wywiad o tym, że ruszają Centra Zdrowia Psychicznego i jesteśmy u progu wielkiej reformy. Co stało się, że teraz sytuacja jest inna i ludzie wychodzą na ulicę w obronie Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP)?

Dr Marek Balicki: Reforma ruszyła w 2018 roku i zaczęła się od utworzenia 33 Centrów Zdrowia Psychicznego. Obecnie jest ich 117 i obejmują one swoim działaniem ok. 51 procent dorosłych Polaków. Ciągle jesteśmy jednak na etapie pilotażu. Miał on być testem nowego rozwiązania, jakim jest Centrum Zdrowia Psychicznego wraz z nowymi zasadami finansowania i organizacji. Po tym teście miało nastąpić wdrożenie rozwiązania systemowego na terenie całego kraju. Tymczasem od kilku tygodni mamy sygnały mówiące o tym, że będą wdrażane w życie rozwiązania inne, niż te testowane podczas pilotażu. I to dlatego ludzie protestują. Wynika to z tego, że choć rozwiązania takie, jak odpowiedzialność populacyjna i finansowanie ryczałtowe się sprawdziły – tak samo, jak integracja różnego rodzaju usług i wprowadzenie nowego zawodu: asystenta zdrowienia, to dziś proponuje się zmianę sposobu finansowania. Zamiast ryczałtu – płacenie za pacjenta. Nie było to testowane w pilotażu. Obecnie w Centrach Zdrowia Psychicznego wszystkie usługi są finansowane w ramach ryczałtu na populację. Czyli niezależnie od tego, ile na przykład osób korzysta z leczenia stacjonarnego czy ambulatoryjnego, CZP dostaje ryczałt obejmujący wszystkie formy opieki. Wizja zmiany modelu finansowania na taki, w którym nie ma określonego z góry ryczałtu na populację, ale płaci się od liczby obsłużonych pacjentów, budzi protest pacjentów i specjalistów zaangażowanych w reformę psychiatrii.

Jednak większość ochrony zdrowia jest finansowana w ten sposób. Skąd w takim razie te obawy? Na przykład te dotyczące usunięcia z systemu asystentów zdrowienia.

Jeśli placówka jest opłacana za pacjenta, który korzysta z jej usług, to zmienia się sposób jej pracy. Gdy CZP dostaje fundusze w formie ryczałtu w wysokości zależnej od populacji, którą ma pod opieką, to samo decyduje, ile potrzebuje realizować poszczególnych usług i w jakiej formie. Czy większy nacisk kłaść na wizyty środowiskowe, czy na poradnię albo na leczenie stacjonarne na oddziale szpitalnym? Wtedy, gdy pacjent szybciej zostanie wypisany z oddziału szpitalnego, to centrum nie ponosi z tego tytułu strat, ale może te same środki skierować na pomoc temu pacjentowi w ramach choćby opieki dziennej. Poza tym w psychiatrii działa zjawisko odwróconej motywacji. Im głębszy jest kryzys, którego doświadcza pacjent, tym częściej ma ograniczone zaufanie do otoczenia. Nie dzieje się to zawsze, ale jest to zauważalne zjawisko. Pacjenci często mają ograniczone zaufanie do ochrony zdrowia, czasem motywowane doświadczeniami z przyszłości i nie chcą sięgać po pomoc poradni czy ośrodka zdrowia psychicznego. I taki pacjent potrzebuje opieki środowiskowej, która będzie podążać za nim i motywować go do podjęcia leczenia. A takiego działania nie da się przeliczyć na punkty i procedury. Jeśli płaci się „za pacjenta”, to nieuchronna jest tendencja do skupiania się na pacjentach, którzy nie sprawiają problemów. W takim systemie pacjenci, którzy wymagają bardziej intensywnego wsparcia, stają się dla ośrodka dodatkowym kosztem. Dlatego bardziej opłaca się skupić na pacjentach, którzy są, mówiąc wprost, mniej wymagający. Sprowadzi się to do tego, że osoba zarządzająca danym ośrodkiem stwierdzi, że skoro płaci się „od pacjenta", to nie ma sensu zajmować się osobami z większymi problemami. Liczby stają się ważniejsze od ludzi.

Czy to oznacza, że ktoś chce na psychiatrii oszczędzić?

Sam Narodowy Fundusz Zdrowia przyznaje, że model psychiatrii środowiskowej jest droższy niż płacenie za procedurę. Tylko warto pamiętać, że choć pilotaż objął już ponad połowę kraju, to nadal wszystkie wydatki na psychiatrię, łącznie z psychiatrią dzieci i młodzieży, leczeniem uzależnień itp. to zaledwie 4,5 procent ogółu wydatków na świadczenia zdrowotne. Tymczasem w Europie normą są wydatki na poziomie minimum 6-7 procent. Tu warto nadmienić, że tego poziomu nie osiągnęlibyśmy, nawet gdyby pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego w obecnej formie objął cały kraj. Z drugiej strony zmiana reguł finansowania CZP oznaczałaby nieuchronnie to, co zasugerował Pan w pytaniu, czyli oszczędności na psychiatrii.

Od kilku lat głośno mówi się o kryzysie zdrowia psychicznego i o tym, jak brak dostępu do psychiatrii wpływa negatywnie na wszystkie dziedziny życia i że potrzebujemy reformy psychiatrii, a już na pewno zwiększenia nakładów. Oszczędzanie na psychiatrii można by porównać do oszczędzania na infrastrukturze przeciwpowodziowej, „bo przecież wielka powódź już była”.

A następna wydarzy się za kadencji naszych następców. Coś jest na rzeczy, bo budżet NFZ jest niewystarczający na potrzeby całej ochrony zdrowia. Jeden z portali medycznych doniósł ostatnio o planowanych nasilonych kontrolach z NFZ, które mają służyć właśnie tym oszczędnościom i poszukiwaniem pieniędzy w całym systemie. Słusznie zauważył Pan, że w ostatnich latach dużo się mówi o psychiatrii, ale wcześniej przez lata była ona kopciuszkiem ochrony zdrowia. Przed rozpoczęciem pilotażu w 2018 roku wydatki na psychiatrię stanowiły 3,5 procent wydatków na ochronę zdrowia. Dzięki reformie psychiatrii dzieci i młodzieży i pilotażowi wzrosły one o ten 1 punkt. Konieczny jest jeszcze skok o 1,5 procent. Niestety są decydenci, którzy nie uznają psychiatrii za priorytet. A powinni.

Co może się stać, jeśli rzeczywiście zmienione zostanie finansowanie Centrów Zdrowia Psychicznego?

Centra przetrwają, ale będzie to fasada. Zniknie to, co jest głównym założeniem obecnie funkcjonujących Centrów Zdrowia Psychicznego. Owszem, nie wszystkie z nich działają idealnie, ale też nie doczekaliśmy się od ministerstwa standardu organizacyjnego. To są jednak szczegóły. Zmiana finansowania sprawi, że trudniejszy będzie dostęp do pomocy dla pacjentów z najpoważniejszymi problemami zdrowia psychicznego, bo ich leczenie jest bardziej kosztochłonne od leczenia innych pacjentów. Celem Centrów stanie się wykazanie odpowiednią liczbą pacjentów, którzy korzystają z ich wsparcia, a nie jakość i indywidualizacja terapii. Na dodatek będą to ci „mniej kłopotliwi” pacjenci. A na oddziale szpitalnym ma nastąpić powrót do płacenia za osobodzień, czyli zapłatę zapewni tylko łóżko zajęte. Jeśli np. mamy do dyspozycji 500 łóżek, a zajętych jest 400, to placówka dostaje tylko 80 procent zakontraktowanych środków z NFZ i ma stratę. Musi więc dążyć do 100% obłożenia.

Czyli wracamy do modelu, w którym faworyzowane są wielkie szpitale?

Właśnie. I dlatego od kilku tygodni organizuje się protest przeciwko tym zmianom. Stąd też w Warszawie odbył się Nadzwyczajny Kongres Zdrowia Psychicznego. To wydarzenie zazwyczaj odbywa się w czerwcu i gromadzi pacjentów, ich rodziny, psychiatrów, psychologów i wszystkich związanych z tematyką zdrowia psychicznego. Nadzwyczajny Kongres zakończył się Żółtym Marszem Protestu. Wzięli w nim udział także asystenci zdrowienia, czyli osoby, które mają doświadczenie kryzysu, osiągnęły stan stabilny, przeszły szkolenie i dzisiaj pracują w Centrach, wspierając te osoby, które obecnie przechodzą kryzys. Wprowadzenie asystentów zdrowienia okazało się wielkim sukcesem. Na kongresie zebraliśmy się po to, by razem bronić Centrów Zdrowia Psychicznego. Jest to głos społeczeństwa obywatelskiego i miejmy nadzieję, że rządzący ten głos usłyszą.

Podczas posiedzenia Sejmowej Komisji Zdrowia i Komisji Polityki Społecznej i Rodziny, które odbyło się w dniu protestu, wiceminister Wojciech Konieczny zapewnił, że Ministerstwo nie chce zmieniać sposobu finansowania CZP, ale lepiej je kontrolować. Jak odniesie się Pan do tych zapewnień?

To znaczy, że protest zaczyna być dostrzegany przez ministerstwo. Jednak niedawno co innego usłyszeliśmy od ministra Koniecznego na posiedzeniu Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia i na konferencji CZP w Mikołajkach. Nie wiemy więc jeszcze, czy ta szybka zmiana stanowiska przeobrazi się w konkretne propozycje, czy jej celem było przede wszystkim uspokojenie opinii publicznej. Minister nie wypowiedział się też jednoznacznie, że odstępuje od wcześniej przedstawianych na Radzie propozycji. Będziemy się więc temu uważnie przyglądać.

To w jakim kierunku powinna iść polska psychiatria, co powinno się stać po zakończeniu pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego?

Funkcjonowanie Centrów Zdrowia Psychicznego powinno być uregulowane ustawowo. Dlatego potrzebna jest nowelizacja ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i dodanie do niej przepisów regulujących działanie CZP, które obejmuje 80-90 procent problemów, z jakimi przychodzą do nich pacjenci. Potrzebne jest jeszcze wprowadzenie programów specjalistycznych dotyczących niektórych specyficznych problemów, jak np. zaburzenia odżywiania czy terapia ciężkich zaburzeń osobowości, które wymagają szczególnych kompetencji zespołu leczącego i specjalnych ośrodków. Trzeci element tego modelu to nowe zasady finansowania uniwersyteckich klinik psychiatrycznych. Obecnie kliniki te są finansowane tak samo, jak oddziały psychiatryczne w szpitalach rejonowych. W związku z wyjątkową rolą kliniki i kompetencjami, jakimi dysponuje ich personel, potrzebne jest inne finansowanie, istotnie wyższe od obecnego i udzielane na innych zasadach. Powinno zostać też wydane rozporządzenie dotyczące standardu organizacyjnego CZP i profesjonalne rekomendacje postępowania w psychiatrii środowiskowej przygotowane przez towarzystwa naukowe. Jeśli uda się to wszystko osiągnąć, to wtedy będziemy mogli powiedzieć, że mamy w Polsce działający środowiskowy model opieki psychiatrycznej.

To proszę powiedzieć, jakie korzyści wynikną dla całego społeczeństwa z wprowadzenia modelu psychiatrii środowiskowej. Dlaczego nie wystarczy po prostu dorzucić do systemu więcej pieniędzy?

Najlepiej na to spojrzeć z punktu widzenia pacjenta. W każdym Centrum Zdrowia Psychicznego działa punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, czynny codziennie od 8 do 18. Każdy może przyjść do niego, gdy ma problem zdrowia psychicznego albo gdy ma go ktoś z naszej rodziny. Punkty te udzielają pomocy lub informacji bez potrzeby wcześniejszego zapisywania się. I to działa! Dla nas ogromnym zaskoczeniem było to, jak to rozwiązanie szybko się przyjęło. Kolejnym elementem tego modelu są asystenci zdrowienia – można uzyskać wsparcie od kogoś, kto sam doświadczył kryzysu zdrowia psychicznego i może spojrzeć na problem oczami pacjenta. Ponadto osoby z poważnymi problemami zdrowia psychicznego mają wyznaczonego koordynatora opieki, który czuwa nad procesem ich leczenia i kontaktuje się m.in. z pomocą społeczną. Bo Centra Zdrowia Psychicznego mocno otworzyły psychiatrię na współpracę z pomocą społeczną, z pracownikami socjalnymi. No i wreszcie wiemy, że jak trafimy na oddział szpitalny Centrum i po kilku dniach możemy być już wypisani, to lekarz może to zrobić bez obawy, że Centrum poniesie „karę” za puste łóżko. Dzięki temu proces leczenia może być szybko przeniesiony do środowiska. Za sprawą CZP znacznie wzrosła też dostępność usług psychologicznych i psychoterapeutycznych.

Centra, według opinii samych pacjentów zdały egzamin podczas pandemii i dzięki nim wiele osób przetrwało ten trudny czas. Miejmy nadzieję, że dziś egzamin zdadzą ci, którzy podejmują decyzję o przyszłości polskiej psychiatrii.

I za to trzymamy kciuki!