Neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego

Wszelkie patologie, prowadzące do uszkodzenia skomplikowanego unerwienia, odpowiedzialnego za magazynowanie i świadome wydalanie moczu, wywołują dysfunkcję dolnych dróg moczowych.

Dane demograficzne mówią o szacunkowej liczbie ok. 3 mln Polaków, cierpiących na różne postaci kalectwa moczowego. Nie zawsze jesteśmy świadomi, że powszechnie znane choroby, których nie kojarzymy z urologicznymi, dają objawy typowe właśnie dla tej dziedziny. Do najczęściej występujących należą:

• cukrzyca (zwłaszcza długotrwała), z towarzyszącą jej neuropatią,
• choroba Parkinsona,
• choroby otępienne,
• stwardnienie rozsiane,
• wady wrodzone (mózgowe porażenie dziecięce, przepukliny oponowo-rdzeniowe),
• uszkodzenia rdzenia kręgowego o dowolnej etiologii,
• niektóre choroby onkologiczne i uszkodzenia jatrogenne w następstwie zabiegów operacyjnych (zwłaszcza w miednicy mniejszej).

U cierpiących na wymienione choroby, zaburzenia mikcji – czyli oddawania moczu – stanowią istotny problem o wymiarze społecznym. Pomóc tutaj może tylko indywidualizowane leczenie – terapia „szyta na miarę” konkretnego pacjenta. Każdy taki pacjent powinien mieć przeprowadzoną pełną diagnostykę neurourologiczną, w tym badanie urodynamiczne.

Decydującym czynnikiem wpływającym na rokowanie – a konkretniej na długość życia pacjentów z neurogenną dysfunkcją pęcherza, jest prawidłowa praca nerek. Pacjenci nie zdają sobie z tego sprawy i zależy im jedynie na kontrolowaniu odruchu mikcji. Tymczasem dla neurourologów, kontynencja – czyli trzymanie moczu i świadome jego oddawanie – jest na drugim miejscu. Pacjenci powinni zrozumieć, że najnowocześniejsze produkty chłonne nie rozwiązują problemu i nie leczą choroby.

Trzeba podkreślić, że nawet najlepsza pielucha nie jest rozwiązaniem jedynym i ostatecznym.

Wystarczy wyobrazić sobie chorego z niskim uszkodzeniem rdzenia, którego nic nie boli, a radzi sobie z mikcją poprzez uciskanie ręką przepełnionego pęcherza i opukiwanie go. Ponieważ pacjent nie akceptuje samocewnikowania, żyje od infekcji do infekcji. Stałe zaleganie zakażonego moczu, jego cofanie się do nerek – czyli refluks – doprowadzają do wiadomych powikłań.

Opieka nad chorymi z neurogenną dysfunkcją pęcherza powinna mieć charakter instytucjonalny, ponieważ profilaktyka jest tańsza niż leczenie, a zwłaszcza leczenie niewydolności nerek.

Każdy pacjent powinien zapytać lekarza, czy samocewnikowanie nie jest najlepszym rozwiązaniem, i spróbować tej powszechnie akceptowanej na świecie i zalecanej metody.

Leczenie

Podstawowe działanie lecznicze w przypadkach neurogennej dysfunkcji pęcherza, to doprowadzenie do jego całkowitego opróżnienia (bez zalegania), w sposób niskociśnieniowy. Kolejnym zadaniem jest kontrola mikcji. Cała reszta to próba dopasowania tej zasady do konkretnych przypadków.

Najlepszym sposobem uzyskania zamierzonego efektu jest CIC (Clean Intermittent Catheterisation). W Polsce przyjęła się nazwa samocewnikowanie lub cewnikowanie przerywane. W większości przypadków dysfunkcji neurogennych, metoda samocewnikowania powinna być rozpropagowana jako metoda z wyboru.

Niejednokrotnie konieczne jest łączenie kilku sposobów zabezpieczenia pacjenta, np. samocewnikowanie w ciągu dnia i cewnik zewnętrzny w nocy. Nie ma natomiast sensu stosowanie cewnikowania raz lub dwa razy na dobę, ponieważ zaprzecza to idei CIC. Samocewnikowanie ma naśladować naturalną mikcję, co do częstości i objętości, gwarantując również brak zalegania. Każdy pacjent zakwalifikowany do CIC powinien być praktycznie przeszkolony i poinstruowany, jak je prawidłowo wykonywać.

CIC trzeba stosować wszędzie, gdzie jest to możliwe, a nawet częściej – dążąc do przekształcania jednej dysfunkcji w drugą, w taki sposób, aby było możliwe stosowanie CIC. Przykładowo przekształcamy pęcherz hiperreflektoryczny w hipo- lub areflektoryczny, za pomocą leków antycholinergicznych, ostrzyknięciem toksyną botulinową lub operacyjnie (ileocystoplastyka) tak, aby można było zastosować CIC. Daje to pacjentom komfort bycia suchym i kontrolę nad mikcją. Poza tym opróżniają pęcherz do końca, w sposób niskociśnieniowy. Niestety, niechęć do stosowania samocewnikowania jest powszechna zarówno wśród pacjentów, terapeutów, jak również niektórych lekarzy.

Tymczasem prawidłowo wykonywane CIC jest bezpieczne, nie grozi infekcjami ani uszkodzeniem cewki. Jednorazowe cewniki objęte są refundacją, nie ma problemów z zaopatrzeniem. W czasie stosowania CIC wskazane jest przyjmowanie chemoterapeutyków w niewielkich dawkach, ziół oraz okresowe płukanie pęcherza preparatami odkażającymi. Najczęściej zalecanymi przeze mnie lekami są sulfonamidy i nitroforantoina (Trimesan/Furagin) po 1 lub 2 tabletki na noc – przewlekle z kilkudniowymi przerwami, kiedy można stosować preparaty roślinne, np. żurawinowe. W przypadku leków ziołowych istnieją okresowe „mody”. Nie obserwuje się wyraźnych różnic między nimi. Istotne wydaje się ich łagodne działanie odkażające i moczopędne. Wlewki dopęcherzowe z azotanu srebra (AgNO₃) w rozcieńczeniu 1/1000 mają bardzo skuteczne działanie profilaktyczne i lecznicze u osób zwłaszcza z cystostomią lub CIC. Od lat obserwuję skuteczność tego historycznego preparatu u w/w chorych.

Farmakoterapia w przypadkach neurogennej dysfukcji pęcherza jest trudna, bo nie zawsze skuteczna. Należy zwrócić uwagę na fakt bardzo indywidualnej reakcji na powszechnie stosowane leki. Dlatego pacjentom zalecam poszukiwanie optymalnej, indywidualnej dawki (w zakreślonych przeze mnie granicach).

W przypadku dyssynergii z zaleganiem po mikcji stosujemy łącznie alfablokery i antycholinergiki. Teoretycznie jest to zasadne, natomiast w praktyce nie zawsze skuteczne i możliwe. Przykładowo pacjenci, a zwłaszcza pacjentki, po epizodach mózgowych lub z SM – mają niskie ciśnienie tętnicze i częstokroć zawroty głowy, wynikające z choroby podstawowej. Stosowanie alfablokerów z powodu hipotonii jest przeciwwskazane.

W przypadku skutecznego działania alfablokerów mamy kolejną przeszkodę natury finansowej, ponieważ ta grupa leków jest refundowana tylko dla pacjentów z łagodnym przerostem gruczołu krokowego oraz nadciśnieniem. Podobnie z lekami antycholinergicznymi, refundacja obejmuje pacjentów z rozpoznaniem OAB (Over Active Bladder) potwierdzonym w badaniu urodynamicznym. W praktyce wiadomo, że niezbyt często można zarejestrować typowe dla OAB skurcze wypieracza w fazie wypełniania. Natomiast częstomocz reagujący świetnie na leczenia antycholinergiczne jest powszechny. W przypadku osłabienia czynności skurczowej wypieracza lub /i zalegania po mikcji, dobrze działają parasympatykomimetyki samodzielnie lub w połączeniu z alfablokerami. Dawki zawsze trzeba dobierać indywidualnie na zasadzie prób i błędów – uprzedzając o tym pacjenta. Kontrolując na kolejnych wizytach FLOW + PVR (przepływ cewkowy i zaleganie). Z doświadczenia mogę powiedzieć, że tylko niezbyt nasilone zmiany poddają się farmakoterapii. Bardziej zaawansowane objawy chorobowe wymagają radykalnych rozwiązań.

Profilaktyka

Pacjent z neurogenną dysfunkcją pęcherza wymaga okresowego wykonywania następujących badań:

• samokontrola moczu (testy paskowe) – w razie patologii kontrola lekarska;
• co dwa miesiące laboratoryjne badanie moczu, w razie infekcji posiew;
• co sześć miesięcy badanie USG + ew. FLOW z kontrolą zalegania po mikcji;
• raz do roku ocena kliniczna, kontrola wcześniejszych badań + ocena czynników ryzyka;
• co dwa lata badanie urodynamiczne.

Czynniki ryzyka w przebiegu neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych:

1. infekcje moczowe połączone z gorączką;
2. powtarzające się infekcje moczowe;
3. kryzysy nadciśnieniowe związane z autonomiczną dysrefleksją;
4. wzrost PVR – wzrost objętości zalegającego po mikcji moczu do >100ml lub ponad 25 proc. pojemności pęcherza moczowego;
5. pojawienie się nowych lub nasilenie istniejących problemów mikcyjnych;
6. zmiany morfologiczne pęcherza (uchyłki, złogi);
7. patologiczne wyniki laboratoryjne;
8. pogorszenie funkcji nerek.

Pewnym problemem u pacjentów z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych jest przewlekłe stosowanie otwartych (tzn. podłączonych na stałe do worka) cewników Foleya. Powszechnie wiadomo, że taka sytuacja może doprowadzić do powstania odleżyn, w wyniku stałego ucisku oraz obkurczenia (marskości pęcherza). Pozostawienie takiego cewnika w cewce moczowej uniemożliwia jakiekolwiek diagnozowanie zaburzeń mikcji. Nie wiemy, czy pacjent ma prawidłowe czucie somatyczne, czy jest w stanie opróżnić pęcherz, jakie jest zaleganie.

Dodatkowo cewnik Foleya jest źródłem infekcji, jak również może doprowadzić do powstania trudnych do wyleczenia przetok w kącie prąciowo-mosznowym. Aby uniknąć powstania odleżyny w wymienionej lokalizacji, należy przytwierdzać prącie z cewnikiem na brzuchu , aby uniemożliwić nacisk w miejscu zagięcia. Opróżnianie balonika powoduje odpadanie drobnych inkrustacji, mogących stanowić macierz przyszłych złogów w pęcherzu moczowym.

Z powyższych powodów cewnik Foleya powinien być stosowany w wybranych sytuacjach, możliwie jak najkrócej. Alternatywą powinna być cystostomia punkcyjna – zabieg prosty i bezpieczny, jeżeli jest wykonywany zgodnie z zasadami i pod kontrolą USG. Przewlekłe, długotrwałe stosowanie cystostomii nie jest niebezpieczne. Z mojego doświadczenia wynika, że wykonywana dwa razy w roku cystoskopia zabezpiecza przed ewentualnymi powikłaniami onkologicznymi, o których powszechnie wiadomo. Osobiście nigdy nie spotkałem się z takim przypadkiem. Cystostomia pozbawiona jest większości wad cewnika Foleya – z tego powodu zasługuje, podobnie jak CIC, na jak najszersze rozpropagowanie.

Klasyfikacja neurogennej dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej

Dzięki działaniom ICS (International Continent Society) ujednolicono nazewnictwo i stworzono powszechnie obowiązujące zasady diagnostyki i postępowania z chorymi, cierpiącymi na neurogenne dysfunkcje dolnych dróg moczowych.

Założono, że pęcherz moczowy i cewka stanowią wspólną jednostkę czynnościową. Prawidłowa funkcja dolnych dróg moczowych wymaga korelacji różnych struktur mięśniowych. W fazie magazynowania moczu mamy rozluźniony wypieracz i zaciśnięte zwieracze. Natomiast w fazie mikcji odwrotnie – zwieracze rozluźniają się, a wypieracz ulega skurczowi.

Bazując na tej prostej korelacji Madersbacher zaproponował klasyfikację neurogennej dysfunkcji pęcherzowo cewkowej, w której wyróżnił cztery zasadnicze typy:

1. Nadaktywność (nadreaktywność) wypieracza i zwieracza
   Z taką sytuacją mamy do czynienia w chorobach demielinizacyjnych, uszkodzeniach rdzenia powyżej ośrodka mikcji (S2-S4). Patologii tej zazwyczaj towarzyszy brak korelacji pomiędzy skurczem zwieracza i wypieracza, co określamy terminem dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej. Stan ten jest niedobry prognostycznie i wymaga leczenia, które ma na celu ochronę nerek przed potencjalnymi następstwami refluksów. Do dyspozycji mamy farmakoterapię, leczenie chirurgiczne i łączenie obu metod.

2. Osłabienie lub brak kurczliwości wypieracza (hipo- lub arefleksja) z nadczynnością zwieracza
   Powoduje trudności w opróżnieniu pęcherza, nietrzymanie z przepełnienia. Tutaj – jeżeli jest to możliwe – metodą z wyboru jest samocewnikowanie CIC (Clean Intermittent Catheterisation).

3. Brak lub osłabienie czynności wypieracza i osłabienie napięcia zwieracza
   Ten typ dysfunkcji jest charakterystyczny dla uszkodzenia ogona końskiego, czyli najniższego odcinka rdzenia kręgowego. Jeżeli nie istnieją przeciwwskazania, należy dążyć do opróżniania pęcherza za pomocą samocewnikowania (CIC) lub doprowadzić do stosowania CIC za pomocą farmakoterapii bądź zabiegów chirurgicznych.

4. Nadczynny (nadaktywny) wypieracz z niewydolnym zwieraczem
   Jest to ciężka postać nietrzymania moczu, w której występuje stałe wyciekanie z uczuciem parcia lub bez niego. Leczenie tej postaci jest trudne i najczęściej wymaga postępowania zabiegowego. Często przekształcamy jedną postać dysfunkcji w drugą, bardziej akceptowalną, aby zabezpieczyć górne drogi moczowe i utrzymać kontynencję.

Powyższa klasyfikacja to bardzo uproszczony schemat. W praktyce mamy do czynienia z licznymi postaciami niepełnymi i pośrednimi.

Zaburzenia mikcji w różnych jednostkach chorobowych

Stwardnienie rozsiane – SM

Zaburzenia neurologiczne, w tym różne rodzaje dysfunkcji dolnych dróg moczowych, zmieniają się tu dynamicznie. Następują po sobie rzuty choroby i okresy remisji. Problemy mikcyjne występują u 78 proc. pacjentów. U 12 proc. chorych pojawiają się w pierwszej fazie choroby, a u 2 proc. są pierwszym i jedynym jej symptomem. Najczęściej pojawiającymi się objawami są parcia naglące lub wręcz nietrzymanie z parcia. W badaniach urodynamicznych stwierdzamy często OAB (over active bladder). U 2/3 pacjentów dyssynergię wypieraczowo-zwieraczową, rzadziej brak odruchu mikcyjnego. Z racji zmian w przebiegu SM, postępowanie związane z neurogenną dysfunkcją musi być modyfikowane. Może nakładać się na inne istniejące patologie urologiczne, wysiłkowe nietrzymanie moczu, przerost gruczołu krokowego, infekcje. Odpowiednio wcześniej należy pomyśleć o nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu za pomocą cystostomii lub zdecydować o definitywnym zabiegu operacyjnym.

Cukrzyca insulinozależna

Choroba trwająca ponad 10 lat powoduje u ok. 40 proc. pacjentów zaburzenia mikcji, które są następstwem polineuropatii obwodowej. Możliwa jest nadaktywność wypieracza, jak również zmniejszenie kurczliwości wypieracza, co może skłaniać do retencji – zwłaszcza w przypadku współistnienia z łagodnym przerostem gruczołu krokowego. U tych pacjentów utrzymuje się skłonność do zatrzymania moczu nawet po usunięciu przeszkody strukturalnej.

Zaburzenia Naczyniowe Mózgu

Powodują one u ok. 55 proc. pacjentów nadczynność wypieracza, u ok. 25 proc. jest on pozbawiony odruchu mikcyjnego. Bezpośrednio po udarze zazwyczaj dochodzi do zatrzymania moczu.

Przepuklina Oponowo-Rdzeniowa

Ta choroba dotyczy zazwyczaj lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Praca pęcherza ma ścisły związek ze stanem czynnościowym kończyn dolnych, z racji lokalizacji ośrodka mikcji w rdzeniu. Najczęściej pojawiające się objawy to niedoczynnośc wypieracza z brakiem odruchu mikcyjnego. U około 30 proc. występuje nadreaktywnośc wypieracza z cechami dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej. Oczywiście możliwe są wszelkie inne patologie, w zależności od rodzaju deficytów neurologicznych.

Choroba Parkinsona

Wywołuje zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych u ok. 20-80 proc. chorych. Najczęstszą postacią jest nadczynność wypieracza. Objawia się ona częstomoczem, parciami naglącymi z nietrzymaniem moczu lub bez niego. Rzadziej występują dolegliwości związane z zaburzeniami fazy opróżniania, takimi jak trudności z rozpoczęciem mikcji, osłabienie strumienia, zaleganie po mikcji. Trudności w opróżnieniu pęcherza bywają następstwem przeszkody podpęcherzowej (BOO – bladder outlet obstruction) o charakterze czynnościowym lub niedomogi wypieracza.

BOO może być spowodowane następującymi mechanizmami:

1. świadomym skurczem zwieracza zewnętrznego mającym zapobiec wyciekaniu moczu w następstwie niekontrolowanego skurczu wypieracza;
2. upośledzeniem rozluźnienia zwieracza zewnętrznego przed rozpoczęciem mikcji. Stan taki może sugerować istnienie mechanicznej przeszkody, co jest charakterystyczne dla przerostu gruczołu krokowego. Łagodny przerost stercza może wywoływać zarówno objawy parć naglących, jak i BOO. Obie patologie mogą współistnieć, nakładając się na siebie, co dodatkowo utrudnia diagnozę i zastosowanie właściwego leczenia. Współistnienie choroby Parkinsona z łagodnym przerostem gruczołu krokowego wymaga bardzo ostrożnego kwalifikowania do leczenia zabiegowego.

Uszkodzenia Rdzenia Kręgowego

Przy uszkodzeniach tego typu konieczne jest odpowiednie postępowanie urologiczne od chwili urazu, mające uchronić pacjenta przed negatywnymi następstwami neurogennej dysfunkcji. Stan neurologiczny zazwyczaj stabilizuje się po sześciu miesiącach od urazu. Do tego czasu liczne parametry neurourologiczne mogą ulegać zmianom. Nie ma raczej sensu wcześniejsze wykonywanie badań urodynamicznych ani zalecanie indywidualnych rozwiązań dotyczących mikcji. Postępowanie urologiczne z pacjentami po urazach rdzenia wymaga odrębnego, bardzo specjalistycznego postępowania – więc ograniczę się do kilku istotniejszych zagadnień.

Autonomiczna dysrefleksja

Jest to szereg objawów wegetatywnych, występujących przy uszkodzeniach rdzenia z poziomu Th6 i wyżej, w wyniku podrażnienia receptorów adrenergicznych szyi pęcherza – drogą nerwu błędnego. Zazwyczaj objawia się zlewnymi potami, uczuciem gorąca, zaczerwienieniem twarzy, kołataniem serca i – co najistotniejsze – znacznym wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, nawet do stopnia zagrażającego życiu.

Objawy te występują przy przepełnieniu pęcherza lub próbie mikcji. Są one potencjalnie niebezpieczne dla życia i wymagają zdecydowanego postępowania farmakologicznego lub/i zabiegowego. Stosujemy leki antycholinergiczne, ostrzyknięcie toksyną botulinową oraz sfinkterotomię.

Pacjenci po urazach rdzenia są leczeni w licznych ośrodkach rehabilitacyjnych, gdzie dąży się do wytworzenia tzw. automatyzmu pęcherza (treningu pęcherza) w celu wywołania odruchu mikcji – nie bacząc na poziom uszkodzenia ani parametry urodynamiczne.

Chodzi o zabieg Credego lub Valsalvy, tzw. bladder expression, czyli ucisk wypełnionego pęcherza z zewnątrz, w celu wywołania mikcji oraz tzw. stymulację zewnętrzną (triggered voiding reflex) polegającą zazwyczaj na opukiwaniu okolicy nadłonowej, w celu sprowokowania skurczu wypieracza.

Obie metody zostały odrzucone przez największe autorytety, jako niewskazane – wręcz szkodliwe. Nie są one skuteczne, to znaczy nie doprowadzają do całkowitego opróżnienia pęcherza. Ucisk z zewnątrz powoduje, że pęcherz przybiera kształt klepsydry – górna jego część skłania do refluksów z powodu patologicznie wysokich ciśnień.

Druga metoda – (opukiwanie, czyli – triggered reflex) powoduje odruchowy skurcz wypieracza oraz zwieracza (czyli dyssynergię). Dodatkowo prowokuje powstanie bardzo wysokich ciśnień mikcyjnych i niestety powoduje znaczne zaleganie moczu.

Biorąc pod uwagę powszechność infekcji, skłonność do powstawania zaparć i żylaków odbytu, obydwie wspomniane metody nie powinny być stosowane.

Istnieją wyjątki, kiedy można zalecić stymulację zewnętrzną jako dopuszczalną metodę opróżniania pęcherza. Pacjent powinien spełniać poniżej wymienione kryteria urodynamiczne:

1. wydolny skurcz wypieracza – mężczyźni 70-80 cm H₂O; kobiety 40-60 cm H₂O
2. zaleganie po mikcji PVR (post voiding residual) <100 ml lub <25 proc. objętości cystometrycznej
3. brak refluksów
4. brak infekcji
5. brak autonomicznej dysrefleksji

Więcej informacji można uzyskać pod numerem bezpłatnej infolinii Telefonicznego Centrum Pacjenta: 800 269 579. Można też skorzystać z porady lekarza urologa na stronie www.zapytajurologa.pl.

dr Janusz Zajda – specjalista chirurg-urolog II stopnia; absolwent warszawskiej Akademii Medycznej

Materiał przygotowany przez firmę