Informator ZUS - Orzecznictwo

Warto poznać działania instytucji wspierających osoby z niepełnosprawnością i śledzić strony internetowe, publikacje i poradniki, w których są informacje m.in. na temat uprawnień pracowników z niepełnosprawnością.

Przeczytaj też o tym, czy ZUS to tylko renta

Organizacja orzecznictwa lekarskiego

Do zakresu działania Zakładu Ubezpieczeń Społecznych należy m.in. orzekanie dla celów ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych oraz innych świadczeń wypłacanych przez Zakład, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Orzeczenia wydają:

• lekarz orzecznik ZUS – w I instancji,
• komisja lekarska ZUS – w II instancji.

Zasady orzekania o niezdolności do pracy

Postępowanie orzecznicze wszczyna się na podstawie wniosku osoby występującej o świadczenie.

Do wniosku – oprócz dokumentów uzasadniających prawo do świadczeń i ich wysokość – powinna być dołączona dokumentacja obejmująca:

• zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką lekarską znajduje się osoba ubiegająca się o świadczenie, wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed datą złożenia wniosku,
• wywiad zawodowy dotyczący charakteru i rodzaju pracy,
• posiadaną dokumentację medyczną oraz inne dokumenty mające znaczenie dla wydania orzeczenia, kartę badania profilaktycznego, dokumentację rehabilitacji leczniczej lub zawodowej.

Lekarz orzecznik i komisja lekarska oceniają niezdolność do pracy, jej stopień, a także dokonują ustaleń dotyczących:

• daty powstania niezdolności do pracy,
• przewidywanego okresu trwania niezdolności do pracy,
• związku przyczynowego niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami,
• niezdolności do samodzielnej egzystencji,
• celowości przekwalifikowania zawodowego.

Lekarz orzecznik oraz komisja lekarska dokonują oceny niezdolności do pracy w formie orzeczenia.

Przy ocenie stopnia i przewidywanego okresu niezdolności do pracy oraz szans na odzyskanie zdolności do pracy lekarz orzecznik i komisja lekarska uwzględniają:

• stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwość przywrócenia niezbędnej sprawności poprzez leczenie i rehabilitację,
• możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.

Postępowanie orzecznicze

Lekarz orzecznik i komisja lekarska wydają orzeczenie na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku oraz po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, której ma być wydane orzeczenie.

Orzeczenie może być wydane również bez bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, której ma być ono wydane, jeżeli dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca do wydania orzeczenia.

Przed wydaniem orzeczenia lekarz orzecznik i komisja lekarska mogą uzupełnić dokumentację dołączoną do wniosku, w szczególności o opinie lekarza konsultanta lub psychologa albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej.

Lekarz konsultant i psycholog wydają opinie na podstawie bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, której ma być wydane orzeczenie, oraz analizy dokumentacji medycznej i zawodowej.

Oddział ZUS w wyznaczonym terminie kieruje osobę, której ma być wydane orzeczenie, na badanie przeprowadzane przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, lekarza konsultanta, psychologa lub na obserwację szpitalną. W razie niestawienia się osoby skierowanej na badanie bez uzasadnionych przyczyn, wezwanie na badanie w nowo wyznaczonym terminie wysyła się za zwrotnym poświadczeniem odbioru, informując o skutkach niestawienia się.

Jeżeli stan zdrowia, stwierdzony w zaświadczeniu lekarskim, uniemożliwia osobiste zgłoszenie się na badanie, może ono być przeprowadzane w miejscu pobytu osoby, której ma być wydane orzeczenie, za jej zgodą.

Zwrot kosztów stawiennictwa na badanie

Osobom wezwanym do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS, na badania dodatkowe lub obserwację szpitalną przysługuje zwrot kosztów przejazdu. Zasadą jest, że Zakład zwraca koszty przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej.

Środki odwoławcze

Orzeczenie lekarza orzecznika nie jest ostateczne. Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej, w ciągu 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia. Sprzeciw wnosi się za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej. Komisja lekarska nie rozpatruje sprzeciwu wniesionego po terminie. W uzasadnionych przypadkach Zakład, na wniosek osoby zainteresowanej, może przywrócić termin na wniesienie sprzeciwu.

W terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika zarzut wadliwości orzeczenia może zgłosić prezes Zakładu i sprawa zostaje przekazana do rozpatrzenia przez komisję lekarską. O zgłoszeniu zarzutu wadliwości orzeczenia jednostka organizacyjna ZUS niezwłocznie zawiadamia osobę zainteresowaną.

Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej stanowi dla organu rentowego podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu, w której została wydana decyzja.

Przeczytaj też, komu przysługuje renta socjalna.