Uszkodzenia rdzenia kręgowego - rozmowa z prof. Jerzym Kiwerskim

To nie jest przegrane życie

Prof. Jerzy Kiwerski jest krajowym konsultantem ds. rehabilitacji, kierownikiem Katedry i Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie.

Ile osób z urazami rdzenia trafiło do Pana kliniki w ubiegłym roku?
Około 150, podobnie jak w latach poprzednich.

Co było najczęstszą przyczyną urazów?
Wypadki drogowe, tak jak na świecie. Ale jeszcze kilka lat temu, główną przyczyną były upadki z wozu konnego. Na międzynarodowych konferencjach wzbudzało to zawsze dużą sensację - wóz konny w środku Europy.

Osoby po urazie trafiają do szpitala i co dalej?
W zależności od potrzeb wprowadzane jest leczenie zachowawcze albo operacyjne. Równocześnie prowadzone jest leczenie farmakologiczne i usprawniające. Pacjenci z porażeniami czterokończynowymi poddawani są rehabilitacji, zwykle wychodzą do domu po 3-4 miesiącach, kiedy są już zaadaptowani do wózka. Nieco krócej leczeni są pacjenci z porażeniem kończyn dolnych, których uczymy chodzenia.

Kto to jest paraplegik?
Pacjent, który ma porażone kończyny dolne.

A tetraplegik?
Osoba z porażeniem czterokończynowym. Przy czym rzadko się zdarza, żeby pacjent miał całkowicie porażone kończyny górne, dlatego że uszkodzenie rdzenia musiałoby być na poziomie czwartego kręgu szyjnego. Ale wtedy występuje również porażenie nerwu przeponowego i pacjent przestaje oddychać. W czasie wypadków jest to najczęstsza przyczyna śmierci, chyba że pacjent zostaje szybko zaintubowany. Najczęściej zdarzają się porażenia na wysokości szóstego kręgu szyjnego, wówczas pacjent zachowuje kontrolę nad mięśniami odwodzącymi ramiona, czy zginaczami łokcia. I może wykonywać minimalne ruchy ramionami. Takich pacjentów też nazywamy tetraplegikami.

Co to znaczy przerwany rdzeń?
Przerwany rdzeń widziałem w życiu 7 albo 8 razy, na kilka tysięcy operowanych pacjentów. Bardzo rzadko dochodzi do mechanicznego przerwania rdzenia. Jest on bardzo wrażliwy na niedokrwienie i niedotlenienie. Nawet niewielki, ale długotrwały ucisk doprowadza do tegoż niedokrwienia, w rezultacie dochodzi do martwicy i rozmiękania rdzenia. Robi się w nim dziura, tworzy się tzw. jamistość pourazowa.

W jaki sposób powstaje diagnoza?
Pierwszoplanową sprawą jest badanie kliniczne. Pozwala ono określić stopień i poziom uszkodzenia. Lekarz przeprowadza wywiad. Pyta pacjenta lub rodzinę, w jaki sposób doszło do urazu. Bada serce i płuca, zakres ruchów czynnych i biernych. Bardzo istotne jest badanie czucia na tułowiu, kończynach górnych i dolnych. Bezpośrednio po badaniu klinicznym powinno być wykonane zdjęcie rentgenowskie, które potwierdzi wysokość i charakter uszkodzenia kręgosłupa. Jeśli elementy kostne nie są uszkodzone, trzeba wykonać badanie rezonansem magnetycznym, żeby sprawdzić stan tkanek miękkich; czy nie są rozerwane więzadła, czy dysk nie wpadł do kanału kręgowego, a w efekcie, czy nie ma zmian niedokrwienia rdzenia.

Jak powinna wyglądać pierwsza pomoc przy urazach?
Pacjenta trzeba położyć płasko i czekać na karetkę. Absolutnie nie można mu nic podkładać pod głowę, bo może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia rdzenia. Jeśli jest to wypadek samochodowy, poszkodowany powinien być wyjmowany z samochodu przez cztery osoby. Jego głowa musi być zawsze w pozycji pośredniej. Nie wolno jej przyginać! Ani odchylać! A w czasie transportu powinna być stabilna. Ułożenie nóg nie ma większego znaczenia. Natomiast jeśli jest podejrzenie urazu części lędźwiowej kręgosłupa, powinno się pod plecy podłożyć mały wałeczek, zmniejszymy w ten sposób ucisk na rdzeń. Niestety zdarzają się jeszcze sytuacje, że poszkodowany przewożony jest w maluchu, na tylnym siedzeniu.

Jakie znaczenie ma czas?
Przy niedokrwieniu rdzeń kręgowy może ponownie podjąć swoją funkcję po 6-8 godzinach. I właśnie w ciągu tych godzin pacjent powinien być zoperowany. Stwarza to szansę, że po usunięciu ucisku nastąpi poprawa neurologiczna. Czasami można się spotkać z terminem "złota godzina". Jest to symbol umowny, określający idealny czas, w którym należy dotrzeć do szpitala.

Czy uszkodzenie może być odwracalne?
Tak. Nawet jeśli w czasie wypadku stwierdzimy rozległe uszkodzenie rdzenia. Jednak jest to możliwe tylko wtedy, gdy zachowane jest czucie głębokie w kończynach dolnych. Świadczy to o tym, że szlaki długie rdzeniowe nie są zniszczone. Początkowo z powodu obrzęku nie funkcjonują, ale kiedy obrzęk ustępuje, ich czynność powraca. Stąd trzeba jak najszybciej usunąć ucisk.

Do czego prowadzi rehabilitacja?
Pomaga jak najlepiej wykorzystać funkcje organizmu i zapobiega powikłaniom.
U chorych z porażeniem czterokończynowym bardzo ważna jest rehabilitacja oddechowa. W drogach oddechowych wytwarza się duża ilość śluzu i pacjent zaczyna się dusić. Z powodu porażenia mięśni klatki piersiowej nie może odkrztuszać wydzieliny. Stosuje się wtedy drenaże ułożeniowe, oklepywania czy mechaniczny ucisk na klatkę piersiową. Jeśli te metody nie pomagają, podłączamy pacjenta do respiratora, albo wykonujemy tracheotomię. Ćwiczenia bierne wykonywane są po to, żeby nie doszło do przykurczy i spastyczności. Na tyle, na ile pozwala stabilność kręgosłupa, pacjenta w szpitalu trzeba wcześnie pionizować. W przeciwnym razie samo posadzenie pacjenta na wózku spowoduje jego omdlenie. U tetraplegików, jeśli zostały chociaż śladowe czynności prostowników nadgarstka, staramy się wykształcić ruch chwytny ręki, żeby przywrócić możliwość chwytania grubych przedmiotów. Po to, żeby pacjent sam trzymał kanapkę, łyżkę albo gazetę. Zwykle taka nauka trwa kilka miesięcy. Jeśli pacjent ma porażone prostowniki, nic się nie da zrobić. Szukaliśmy różnych możliwości, między innymi wykonywaliśmy przeszczepy nerwów i ich stymulacje z użyciem mikroprocesorów, ale na razie bez wdrożenia do praktyki medycznej.
 

A jak się ratować przed odleżynami?
Kilkanaście lat temu w Rzymie odbywała się międzynarodowa konferencja chirurgów. Trwała ożywiona dyskusja, jak najlepiej leczyć odleżyny. Przedstawiano dziesiątki metod. W pewnym momencie wstał jeden z seniorów amerykańskiej chirurgii i powiedział: "To co kładziecie na odleżyny, naprawdę nie ma większego znaczenia, najważniejsze jest to, żebyście nie kładli na nie pacjenta". Zatem najważniejsze są dwie rzeczy: pierwsza - odciążenie, druga - warunki ogólne, czyli dobra morfologia krwi; właściwy poziom białka i wyrównanie zaburzeń elektrolitycznych.

Jak powinna wyglądać rehabilitacja po wyjściu ze szpitala?
Ćwiczenia bierne powinny być przeprowadzane co drugi dzień, przez 20-30 minut. Pacjenci powinni mieć ćwiczone porażone nogi, ponieważ ćwiczenia zapobiegają przykurczom, degeneracji chrząstki stawowej i zrostowi stawu w niekorzystnej pozycji. Chrząstka stawowa odżywiana jest przez maź stawową produkowaną w czasie ruchu w stawie, a jej odżywianie odbywa się w momencie docisku na tę część stawu. Poza tym ćwiczenia bierne powodują, że ruszają się mięśnie i wygniatają krew zalegającą na obwodzie. Wtedy automatycznie napływa świeża krew. Bez względu na wysokość porażenia, zalecenia te dotyczą każdego pacjenta. Odradzam ćwiczenia raz w tygodniu przez dwie godziny. One nie przynoszą efektów.

Czy zdarza się, że pacjent zaczyna chodzić?
Szczerze mówiąc, w życiu leczyłem ponad dwa tysiące osób z urazami rdzenia i nie widziałem pacjenta, który zostałby przyjęty z objawami porażenia czterokończynowego (ze zniesieniem ruchów i czucia) i u którego po miesiącu czy roku nastąpiłaby istotna poprawa. Po paru dniach, tygodniach albo miesiącach, w wyniku ustąpienia obrzęku, pacjent może zacząć zginać rękę w łokciu, może ujawnić się możliwość prostowania nadgarstka. Ale nigdy nie zdarzy się tak, że pacjent z pełnym uszkodzeniem rdzenia zacznie ruszać nogami. Ja nie spotkałem się z takim przypadkiem.

A po latach?
Po latach w ogóle nie ma takiej możliwości. W rdzeniu kręgowym tworzy się dziura. Wyraźnie widać ją w rezonansie magnetycznym.

Podobno Christopher Reeve ruszył palcem?
Christopher Reeve był tetraplegikiem, jest tetraplegikiem i nim pozostanie, bez względu na to, jak wielkie miałby marzenia. I bez względu na to, czy ruszył palcem ręki, czy nogi. Na całym świecie nie ma metody, która funkcjonalnie wypełniłaby dziurę powstałą po urazie. W rdzeniu jest bardzo słaba czynność regeneracyjna, dla małego odcinka wynosi około 6 tygodni. Natomiast blizna po urazie rozwija się w ciągu dwóch dni i stanowi zaporę dla regenerujących się nerwów. Niestety, taka jest prawda. Okazuje się, ze człowiek jest tak skonstruowany, że jeszcze wielu elementów nie jesteśmy w stanie wymienić na równie dobre.

Co to są makrofagi?
Komórki żerne, mające zdolność oczyszczania z komórek obcych. Dużo się o nich mówi, jest to jeden z wielu prowadzonych eksperymentów. Osobiście nie sądzę, by ta metoda przyniosła efekt. Na razie w światowym piśmiennictwie fachowym nikt nie udowodnił, żeby makrofagi spowodowały przyspieszenie regeneracji i zapobieżenie wystąpienia blizn. Nawet jeśli przyjmiemy, że makrofagi zlikwidują bliznę i udrożnią kanał, to przecież nie zaistnieje regeneracja.

A jak będzie w przyszłości?
Nad przywróceniem ciągłości rdzenia na całym świecie pracują sztaby ludzi. Na badania przeznaczane są ogromne pieniądze. Być może w odkryciu nowej metody pomocna będzie elektronika. Pewne jest to, że jeśli któryś zespół wynajdzie skuteczną metodę leczenia, nagrodę Nobla ma murowaną.

Dlaczego nasi lekarze niechętnie informują o możliwościach leczenia za granicą?
Myślę, że jest to po prostu uczciwość. Trudno namawiać kogoś na wydatki, jeśli się nie ma przekonania, że ta metoda przynosi efekt.

Czy osoby z porażeniami żyją krócej?
U nas nie było takich badań, ale statystyki zachodnie mówią, że żyją o 10 -15 lat krócej.

Kiedy klinikę opuszcza pacjent na wózku, co Pana najbardziej martwi?
Zastanawiam się, do jakich warunków odchodzi i czy rodzina będzie się nim troskliwie zajmowała. Myślę też, czy nie będzie za bardzo go wyręczać. I czy wystarczy im siły na rehabilitację przez całe życie.

Co zatem przynosi Panu ulgę?
Myśl, że istnieje aktywna rehabilitacja i osoby dotknięte niepełnosprawnością mogą pokazać innym, jak dużo jeszcze można osiągnąć, że nie jest to życie przegrane.

Rozmawiała: Katarzyna Cichosz