Dobre rozwiązania. Leczenie prywatnie

Czy ubezpieczyciel ma obowiązek pokryć koszty leczenia w prywatnej placówce?

Dla osób, które ucierpiały w wyniku wypadku, jedną z najważniejszych kwestii jest odzyskanie sprawności. Kluczowa jest odpowiednia opieka medyczna i szybkie przeprowadzenie koniecznych zabiegów, nic zatem dziwnego, że poszkodowani chcą zapewnić sobie jak najlepsze warunki leczenia i rehabilitacji.

Kto powinien pokryć koszty leczenia po wypadku?

Kwestię pokrycia kosztów związanych z leczeniem po wypadku reguluje art. 444§ 1 Kodeksu cywilnego. Zgodnie z tym przepisem, jeśli doszło do uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, naprawienie szkody obejmuje wszelkie koszty, które są z tym związane. Poszkodowany może zażądać, by podmiot zobowiązany do naprawienia szkody (czyli najczęściej ubezpieczyciel) wypłacił mu z góry sumę, która pokrywałaby koszty leczenia. W przypadku gdy osoba poszkodowana w wyniku wypadku stała się niepełnosprawna, kwota ta może również obejmować koszty przygotowania do innego zawodu.

Żeby osiągnąć te cele, konieczne jest jednak podjęcie szybkiego i sprawnego leczenia, a także rehabilitacji. W wielu przypadkach odpowiednią opiekę medyczną i fizjoterapeutyczną może zapewnić prywatna placówka, ponieważ czas oczekiwania na zabiegi w instytucjach publicznych jest zbyt długi. Jak wynika z badań Fundacji Watch Health Care, na wizytę u lekarza czeka się średnio 2,5 miesiąca, na rehabilitację średnio ponad 5 miesięcy, na konsultację chirurga prawie 2 miesiące, a ortopedy już prawie 1,5 roku.

Poszkodowani często występują zatem z żądaniem wypłacenia kwoty, która ma pokryć koszty leczenia w prywatnej klinice.

Co na to zakłady ubezpieczeń?

Oficjalnie ubezpieczyciele potwierdzają, że problem dostępności usług w ramach refundacji przez NFZ jest im znany i nie może być bagatelizowany. Całkiem niedawno Prezes Polskiej Izby Ubezpieczeń, Jan Grzegorz Prądzyński, w jednym z udzielonych wywiadów wskazał, że na endoprotezę trzeba czekać półtora roku, a na zabiegi okulistyczne nawet dłużej. A przecież jeśli po wypadku komunikacyjnym rehabilitacja nie nastąpi bezpośrednio po wyjściu poszkodowanego ze szpitala, to z każdym miesiącem jego szanse na powrót do pełnej sprawności maleją, a rozpoczęcie rehabilitacji po roku od wypadku oznacza, że dana osoba już na zawsze zostanie niepełnosprawna (źródło: tygodnik „Do Rzeczy”, nr 14/2018, Nie chcemy powrotu do wojny cenowej). Podobnie wskazuje Anna Włodarczyk-Moczkowska, prezes Gothaer: „Jeżeli rehabilitacja po wypadku następuje zbyt późno, to konsekwencje dla poszkodowanego mogą być bardzo nieprzyjemne, czasami nieodwracalne” (źródło: biznes.newseria.pl, Na wizytę u lekarza specjalisty czeka się już 2,5 miesiąca...).

W praktyce ubezpieczyciele często uznają, że skoro poszkodowany ma prawo do publicznej opieki zdrowotnej, powinien korzystać z rozwiązań medycznych proponowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia i odmawiają pokrycia kosztów leczenia i rehabilitacji w prywatnych placówkach.

Odmowę argumentują między innymi tym, że część świadczeń medycznych, które mają w swojej ofercie niepubliczne kliniki, jest finansowana przez NFZ i może być przeprowadzona także w publicznych ośrodkach.

Sąd Najwyższy o kosztach leczenia w prywatnych placówkach

Kwestię tę poruszał w swoich wyrokach także Sąd Najwyższy (SN). Fakt ten jest o tyle istotny, że orzecznictwo SN nierzadko wyznacza kierunek orzekania sądów powszechnych, a to, w jaki sposób zasądzą one koszty leczenia, wpływa na możliwości podejmowania przez poszkodowanych kuracji i rehabilitacji w prywatnych placówkach.

Sąd Najwyższy podkreślał niejednokrotnie, że osoba poszkodowana musi przede wszystkim udowodnić celowość i konieczność przeprowadzenia zabiegów, których koszty powinien pokryć ubezpieczyciel.

Jest to w zasadzie jedyny warunek, jaki Sąd Najwyższy postawił przed każdym poszkodowanym, który ubiega się o zwrot kosztów leczenia. To, czy kuracja będzie przeprowadzana w placówce prywatnej czy publicznej, powinno zależeć od indywidualnej oceny potrzeb pacjenta. Stan jego zdrowia nierzadko zależy nie tylko od urazów, których doznał na skutek wypadku, ale także od indywidualnych cech organizmu.

Wynika z tego, że Sąd Najwyższy akceptuje sytuację, w której ubezpieczyciel opłaca leczenie osoby poszkodowanej w prywatnej klinice, jeśli miałoby ono przynieść lepsze efekty niż kuracja w instytucji państwowej. Poszkodowany musi jedynie wykazać, że wybór konkretnej placówki medycznej jest uzasadniony.

W wielu przypadkach podjęcie leczenia w klinice niepublicznej jest jak najbardziej zasadne – lekarze specjaliści nie zawsze mają umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Podobnie jest w przypadku wielu usług medycznych – nie w każdym przypadku są one refundowane lub dostępne odpowiednio szybko.

Sąd Najwyższy podkreślił w swoich wyrokach jeszcze jedną ważną dla poszkodowanych kwestię. Pokrycie kosztów leczenia nie zależy od sytuacji majątkowej poszkodowanego. Co za tym idzie – ubezpieczyciel nie może żądać od poszkodowanego wykazania, że znajduje się on w trudnej sytuacji majątkowej i nie może samodzielnie sfinansować leczenia. To, że poszkodowany jest w stanie uiścić koszty kuracji i rehabilitacji, nie stanowi argumentu przeciwko pokryciu ich przez zakład ubezpieczeń.

Polskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej Votum

W wielu przypadkach placówki prywatne mają do zaoferowania poszkodowanym o wiele więcej niż szpitale czy publiczne przychodnie. Nie chodzi jedynie o czas realizacji rehabilitacji i leczenia, ale także nowoczesny sprzęt czy standard opieki medycznej.

Jedną z instytucji oferujących pomoc dopasowaną do potrzeb osób, które ucierpiały w wypadkach, jest Polskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej Votum (PCRF) w Krakowie. Już od 10 lat zapewnia swoim pacjentom profesjonalną opiekę lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów. Przez ten czas pracownicy i kierownictwo zdobyli doświadczenie i wiedzę, dzięki której mogą skutecznie pomagać poszkodowanym.

Centrum zaopatrzone jest w nowoczesny sprzęt, pozwalający dopasować sposób rehabilitacji do stanu zdrowia i sprawności pacjenta. Dysponuje także technologiami, które nie są łatwo dostępne w publicznych ośrodkach. Należą do nich egzoszkielet, dzięki któremu osoby z porażeniem mogą poruszać się w pozycji pionowej, a także Cyberoko, wychwytujące ruchy gałek ocznych i tym samym ułatwiające komunikowanie się pacjentom po urazach mózgowo-czaszkowych.

Pomoc dla osób poszkodowanych

Osoba, która ucierpiała w wyniku wypadku, powinna otrzymać pomoc w postaci właściwego leczenia w odpowiednim terminie, natomiast podmiot, który jest zobowiązany naprawić szkodę, nie może jej tego utrudniać. Jeśli warunkiem poprawienia stanu pacjenta jest leczenie w prywatnej placówce, ubezpieczyciel ma obowiązek pokryć koszty leczenia u konkretnego specjalisty czy w klinice.

Nie każdy poszkodowany jest świadomy, że może ubiegać się o zwrot kosztów leczenia w niepublicznej placówce. W tym zakresie duże zasługi mają doradcy odszkodowawczy. Nie tylko pomagają ustalić wysokość roszczeń osobom, które ucierpiały w wypadku i reprezentują je przed ubezpieczycielem lub w sądzie, ale także informują pacjentów o ich prawach i możliwościach leczenia, jakie zapewnia im polskie prawo i orzecznictwo Sądu Najwyższego.

Materiał przygotowany we współpracy z firmą VOTUM S.A.

Artykuł pochodzi z nr 3/2018 magazynu Integracja.

Zobacz, jak możesz otrzymać magazyn Integracja.

Sprawdź, jakie tematy poruszaliśmy w poprzednich numerach (w dostępnych PDF-ach)!