Wyjazd do sanatorium a niesamodzielność

Zgodnie z nowelizacją ustawy z 1 lipca 2018 roku, osoba ze znaczym stopniem niepełnosprawności ma przyśpieszony dostęp lekarzy specjalistów oraz rehabilitacji. Sprawa ta dotyczy również leczenia sanatoryjnego – czas oczekiwania jest skrócony. Jak należy uzasadnić, by wniosek był rozpatrzony w szybszym terminie, a zawarta w orzeczeniu informacja o niesamodzielności nie zdyskwalifikowała z uczestniczenia w leczeniu sanatoryjnym? Do sanatorium może jechać tylko osoba samodzielna, w orzeczeniu jest informacja, iż jestem niesamodzielna i wymagam pomocy osób trzecich. Jednak zakres pomocy nie jest ściśle określony – potrzebuję pomocy w czynnościach domowych, higienę utrzymuje sama, przemieszczam się o własnych siłach, ale nie gotuję i nie robię zakupów. Do sanatorium mogę jechać bez opiekuna, ponieważ jestem samodzielna, gdyż tam nie muszę gotować, robić zakupów, prania itp. Jak lekarz kierujący musi uzasadnić taki wniosek, by NFZ nie podważył orzeczenia i słuszności wyjazdu?

Szanowna Pani,

zgodnie z art. 47c Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych „świadczeniobiorcy, o których mowa w art. 47 ust. 1a i 1 b (chodzi m.in. o świadczeniobiorców posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności), mają prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz z usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach. Prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń dotyczy także lecznictwa uzdrowiskowego.

Uzasadnienie w każdej sprawie jest tak naprawdę zawsze indywidualne. Musi być przede wszystkim logiczne i rzeczowe.

Należy mieć na uwadze, że skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia pacjenta, uwzględniając wskazania lub przeciwskazania oraz wpływ leczenia uzdrowiskowego na stan zdrowia pacjenta. Aby przyspieszyć czas oczekiwania na sanatorium, należy przede wszystkim powołać się na przepisy znowelizowanej ustawy (jeżeli osoba ma znaczny stopień niepełnosprawności) oraz powoływać się dodatkowo na stan zdrowia (wynika on pośrednio ze skierowania na leczenie uzdrowiskowe).

Zapisy w orzeczeniu o niepełnosprawności są tzw. wskazaniami. Tak więc, gdy obawia się Pani, iż zapisy o niesamodzielności zostaną zrozumiane przez czytającego bardzo dosłownie, należy wskazać (opisując to), w jaki sposób Pani funkcjonuje na co dzień samodzielnie (częściowo zrobiła to Pani zadając pytanie). Należy wykazać, iż jest Pani osobą samoobsługującą się.

Jak to wygląda prawnie? Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową z dnia 7 lipca 2011 r. (Dz.U. nr 142, poz. 835), lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, biorąc pod uwagę wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust 3 Ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych. Przepisy te to rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. 2012, poz. 14).

Zgodnie z § 4 ww. rozporządzenia, przy kwalifikowaniu pacjenta do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego lekarz ocenia: stan zdrowia pacjenta; możliwość leczenia uzdrowiskowego przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych; przebieg choroby będącej wskazaniem do leczenia uzdrowiskowego lub rehabilitacji uzdrowiskowej, efekty przebytego w przeszłości leczenia uzdrowiskowego lub rehabilitacji uzdrowiskowej, jeżeli pacjent korzystał z tej formy leczenia lub rehabilitacji; zdolność pacjenta do samoobsługi i samodzielnego poruszania się lub zdolność pacjenta do samoobsługi i samodzielnego przemieszczania się na wózku inwalidzkim.

Warto zwrócić uwagę, że zgodnie z § 5 ww. rozporządzenia przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej stanowią:

• stan chorobowy, w którym leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych mogłyby spowodować pogorszenie stanu zdrowia pacjenta;
• choroba zakaźna w fazie ostrej;
• ciąża i połóg;
• czynna choroba nowotworowa oraz okres przed upływem: 5 lat w przypadku: czerniaka złośliwego, białaczki, ziarnicy złośliwej, chłoniaków złośliwych, nowotworów nerki; 12 miesięcy w przypadku innych nowotworów złośliwych – od zakończenia leczenia operacyjnego, chemioterapii lub radioterapii, z wyłączeniem leczenia hormonalnego.

Przy kwalifikowaniu pacjenta do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego lekarz, po stwierdzeniu braku przeciwwskazań, o których mowa w § 5, uwzględnia szczegółowe wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej.

Z powyższych zapisów wynika, iż ocena, czy konkretna osoba zostanie skierowana do sanatorium, powinna być podejmowana po zbadaniu całokształtu jej sytuacji zdrowotnej. W rzeczywistości z leczenia w sanatorium mogą korzystać osoby zdolne do samoobsługi, tzn. takie, które samodzielnie wykonują czynności związane z samoobsługą: myją się, ubierają, spożywają posiłki itp. Zakłady lecznictwa uzdrowiskowego nie zapewniają pacjentom niezdolnym do samoobsługi opieki w tym zakresie. Nie ma wymagań co do formy udokumentowania samodzielności. Uzasadnienie musi być natomiast, jak wspomniałem, logiczne i rzeczowe.

Z poważaniem,

dr Michał Urban, radca prawny