Tusza pod skalpel

17.03.2004

Otyłość przybiera rozmiary światowej epidemii. W Polsce cierpi na nią aż 28 proc. kobiet i 18 proc. mężczyzn. Jest konsekwencją postępującej, nieleczonej nadwagi. Dotyka zarówno ludzi sprawnych, jak i poruszających się na wózkach inwalidzkich.

Chirurgia bariatryczna wzięła nazwę od bariatrii - gałęzi medycyny zajmującej się leczeniem otyłości i jej powikłań. W 1952 roku szwedzki chirurg Henriksson usunął u pacjenta ze znaczną nadwagą pewien odcinek jelita cienkiego - głównego narządu odpowiedzialnego za przyswajanie niemal wszystkich składników pożywienia. W efekcie, spożywane jedzenie, częściowo niestrawione, wydalane było na zewnątrz. Rezultat leczniczy operacji był szybki - spadek masy ciała w ciągu 12-18 miesięcy wynosił kilkadziesiąt kilogramów. Jej mankamentem była biegunka, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe oraz uszkodzenie wątroby. W następnych latach opracowano doskonalsze sposoby operacji na jelitach polegające nie na wycięciu, a tylko na wyłączeniu pewnych ich odcinków. Zostały one jednak zastąpione bardziej bezpiecznymi technikami w obrębie żołądka. W Polsce pierwsze zabiegi chirurgicznego leczenia otyłości (ChLO) przeprowadzono w 1972 i 1974 roku w Poznaniu i Zabrzu. Do dzisiaj wybór zabiegu operacyjnego jako formy leczenia otyłości pozostaje "mniejszym złem".

Kiedy na operację?

Prof. dr hab. n. med. Marian Pardela z II Katedry Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu:
"Nad zabiegiem operacyjnym można zastanawiać się, kiedy zachowawcze leczenie, tzn. zastosowanie odpowiedniej diety, uzupełnionej wzmożoną aktywnością fizyczną, farmakoterapią, psychoterapią, zmianą niekorzystnych nawyków, leczeniem sanatoryjnym itd. nie przyniosło spodziewanych efektów. Opierając się na badaniach klinicznych, specjaliści zajmujący się problemem otyłości zalecają zabieg chirurgiczny u osób ze wskaźnikiem masy ciała BMI powyżej 35, kiedy chorobie towarzyszą schorzenia zagrażające życiu pacjenta. Tę metodę leczenia zaleca się również chorym, którzy wprawdzie nie cierpią na dodatkowe dolegliwości, ale dotychczasowe próby pozbycia się nadmiaru wagi nie przyniosły rezultatów, a BMI wynosi 40. Zarówno płeć, jak i wiek pacjenta nie mają znaczenia - choć ogólnie przyjmuje się jako dolną granicę 18, a górną - 60 lat. Przeszkodą w przeprowadzeniu zabiegu nie jest także upośledzenie ruchowe, bowiem wybór odpowiedniej techniki dostosowany jest do kondycji zdrowotnej pacjenta. Operacja poprzedzona jest wieloma badaniami biochemicznymi, oceną układu sercowo-oddechowego, USG jamy brzusznej, gastroskopią, oceną gospodarki tłuszczowej i weglowodanowej. Występujące często w otyłości zaburzenia hormonalne i cukrzyca nie są przeciwwskazaniami do wykonania zabiegu. Są nimi jednak choroby nerek, zaburzenia psychiczne, alkoholizm oraz ciężkie niewydolności krążenia czy układu oddechowego. Każdy chory jest dodatkowo konsultowany ze specjalistami. Decydując się na tego typu leczenie, trzeba zdawać sobie sprawę, że po operacji konieczna będzie zmiana trybu życia, wprowadzenie nowych zwyczajów żywieniowych i skrupulatne stosowanie się do zaleceń lekarskich. Dlatego tak ważną rolę odgrywa nastawienie emocjonalne pacjenta: świadoma zgoda na ból po zabiegu i na systematyczną dbałość o przewód pokarmowy".

Techniki chirurgii bariatrycznej

Zalecane przez Międzynarodową Organizację Chirurgicznego Leczenia Otyłości (IFSO) i stosowane w Polsce zabiegi można podzielić na 2 typy: operacje zaburzające wchłanianie i tzw. operacje ograniczające pojemność żołądka, inaczej restrykcyjne. Pośrednią metodą jest włożenie do żołądka na ok. pół roku specjalnego balonu. Technika ta jest stosowana u pacjentów skrajnie otyłych (masa ciała powyżej 180 kg), jako przygotowanie do jednego z właściwych zabiegów chirurgicznych.

Przykłady zabiegu zaburzającego wchłanianie

Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (Biliopancreatic Diversion - BPD). Za pomocą staplerów żołądek dzieli się na dwie części - górny zbiornik nie przekracza pojemności 250-500 ml. Od miejsca, gdzie jelito cienkie łączy się z jelitem grubym, odmierza się 50-centymetrowy odcinek jelita cienkiego. Pozostały fragment dzielony jest na dwie części; jedna z nich jest zespalana z żołądkiem (tą drogą przechodzi pokarm), drugą część zespala się z bokiem jelita (to ujście żółci i soków trzustkowych). Obie drogi schodzą się 50 cm nad jelitem grubym. Zabieg ten stosowany jest u pacjentów z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej lub z cukrzycą.

Przykłady zabiegów ograniczających

Pionowa opaskowa plastyka żołądka - Vertical Banded Gastroplasty (VBG).

Metoda ta została uznana za złoty standard w chirurgicznym leczeniu otyłości. Za pomocą szwów mechanicznych (tzw. staplerów) oraz specjalnej przewiązki wyodrębnia się z żołądka niewielki zbiornik o pojemności do 30 ml. To właśnie on podczas jedzenia zapełnia się w pierwszej kolejności. Następnie pokarm wąskim kanałem przechodzi do dalszej części żołądka i przewodu pokarmowego, gdzie jest trawiony. W ten sposób pacjent spożywa niewielkie ilości jedzenia, ale kilka razy dziennie. Zabieg wykonywany jest pod pełną narkozą.

Opasanie żołądka - Adjustable Gastric Banding (AGB).

Zabieg ten wykonuje się laparoskopowo. Za pomocą specjalnej opaski żołądek dzielony jest na dwie części. Pierwsza z nich ma pojemność od 20 do 50 ml. Opaska wyposażona jest w drenik, wyprowadzany na zewnątrz ciała. Drenik zakończony jest zastawką umieszczoną na mostku - tzw. portem. Przez port i znajdującą się w nim membranę jest wstrzykiwany bądź usuwany specjalny płyn. W zależności od jego ilości opaska zaciska się lub rozluźnia. W ten sposób pacjent może jeść większe lub mniejsze ilości pożywienia i regulować tempo spadku ciężaru ciała.

Ile trzeba zapłacić?

Niestety, zabiegi chirurgicznego leczenia otyłości nie są tanie. Koszt operacji w największym krajowym ośrodku zajmującym się ChLO, w klinice w Zabrzu - to około 12 tys. zł. Umowy szpitali z oddziałami Narodowego Funduszu Zdrowia określają liczbowy limit tego rodzaju zabiegów. W Zabrzu NFZ sfinansował tylko 27 operacji na ponad 100 wykonanych w całym 2003 roku (istnieje możliwość wystąpienia do NFZ o częściowe dofinansowanie zabiegu). Pozostali pacjenci kliniki w Zabrzu musieli sami zapłacić za operację. Informacjami na ten temat i formularzami podań dysponują lekarze w ośrodkach zajmujących się ChLO.

Jakie efekty?

Po zabiegach operacyjnych przeciętny spadek ciężaru ciała wynosi ok. 4-5 kg na miesiąc. Przyjmując najpierw płyny, później papki, a mniej więcej po 3 miesiącach normalne jedzenie, pacjent etapami przyzwyczaja żołądek do funkcjonowania w zmienionych warunkach. Dieta wprawdzie nie wymaga wyrzeczenia się ulubionych potraw, ale lekarze zalecają wprowadzenie dań lekkostrawnych, unikanie tłuszczu zwierzęcego, umiarkowane ilości węglowodanów i przyjmowanie witamin. Powikłania pooperacyjne występują rzadko. Oprócz typowych ogólnochirurgicznych (np. przepukliny czy infekcji rany) może dojść do rozejścia się staplerów, zwężenia czy zatkania kanaliku (np. zbyt dużym kęsem jedzenia) pomiędzy wyodrębnionymi częściami żołądka. Pojawiają się one wtedy, kiedy pacjent nie przestrzega wskazań lekarza i zaczyna się nieprawidłowo odżywiać. W przypadku odwrócenia zabiegu opasania żołądka lub jego podziału szybko wraca się do wagi wyjściowej. Dodatkowym efektem operacji jest ustępowanie schorzeń towarzyszących otyłości, m.in.: cukrzycy, nadciśnienia tętniczego czy dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego. Nieestetycznym efektem chudnięcia, zwłaszcza w przypadku leczenia skrajnej otyłości, mogą być fałdy skóry, które tworzą się w tych miejscach, gdzie było szczególnie duże nagromadzenie tkanki tłuszczowej - na ramionach, brzuchu, pośladkach i udach. Dlatego podczas kuracji zaleca się stosowanie środków kosmetycznych, masaży oraz ćwiczeń ujędrniających ciało i poprawiających napięcie skóry. W skrajnych przypadkach pozostające płaty skóry usuwa się chirurgicznie. Można to zrobić w ośrodkach zajmujących się chirurgią plastyczną lub w klinice, w której poddano się zabiegowi ChLO.

Oblicz swój BMI

Cierpisz na nadwagę albo na otyłość? Zanim zaczniesz się zastanawiać nad poddaniem się operacji, oblicz swój BMI (Body Mass Index), Wskaźnik Masy Ciała:

                           masa ciała (kg)
                BMI = ---------------------
                           wzrost² (m²)

BMI                       Zaburzenia masy ciała

<18,5              -      niedowaga
18,5-24,9          -      norma
>=25                -      nadwaga
25,0 - 29,0        -      okres przed otyłością
30,0-34,9          -      I stopień otyłości
35,0-39,9          -      II stopień otyłości
>=40,0             -       III stopień otyłości

Klasyfikacja otyłości w zależności od BMI - wg WHO (Genewa 1997)

ChLO w internecie

Jeśli nie jesteś przekonany do chirurgicznego leczenia otyłości, boisz się operacji lub zmiany trybu życia po zabiegu, potrzebujesz wsparcia, porady, chcesz poznać ludzi, którzy schudli dzięki ChLO - wejdź na stronę www.otylosc.org/new

Gdzie robią operacje?

WARSZAWA

Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Klatki Piersiowej

ul. Szaserów 128
tel.: 0*22 681 63 00, 810 06 21
prof. dr hab. n. med. E. Stanowski, dr n. med. K. Paśnik

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

ul. W. Lindleya 4
tel.: 0*22 502 11 26, faks 0*22 628 00 88
prof. dr n. med. W. Rowiński, doc. Z. Wierzbicki

ZABRZE

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Śląskiej Akademii Medycznej
ul. M. Skłodowskiej-Curie 10
tel.: 0*32 271 64 71, 271 63 35
prof. dr hab. n. med. M. Pardela, dr n. med. M. Wyleżoł

ŁÓDŹ

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1, Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej
ul. Kocińskiego 22
tel.: 0*42 677 67 55, 678 69 27
dr n. med. J. Strzelczyk, dr n. med. J. Klimczak