Gdy natura odmawia rodzicielstwa

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wpisała niepłodność na listę chorób cywilizacyjnych. Szacuje się, że na świecie dotyka to ponad 15 proc. par - w Polsce co 4-5 parę.

Propozycja przygotowania artykułu poruszającego tak delikatną kwestię jak niepłodność wywołała w redakcji gorącą dyskusję. W jaki sposób omówić ten temat, aby uniknąć niezdrowej sensacji? Zdecydowaliśmy się poruszyć ten problem, uznając, że wszyscy mamy prawo do rzetelnych, wiarygodnych informacji. Na pewno przekażemy w tym materiale szczegółowe, medyczne wiadomości na temat niepłodności i form jej leczenia oraz adresy instytucji, gdzie bez skrępowania można się udać po pomoc. 
Ale też na pewno nie odpowiemy na pytanie: czy korzystanie z technik wspomaganego rozrodu jest etyczne? Dylemat: pomóc naturze czy pogodzić się z nią? - pozostawiamy osądowi Czytelników.

"To o czym właściwie będziemy pisać? O bezpłodności czy o niepłodności?" - zapytał ktoś w redakcji, kiedy już zapadła decyzja, że materiał się ukaże. Bardzo przytomne pytanie, ponieważ terminy: "bezpłodność" i "niepłodność" oznaczają zupełnie co innego i w żadnym razie nie należy ich mylić. 

Wyrok czy nadzieja?

"BEZPŁODNOŚĆ" to TRWAŁA NIEZDOLNOŚĆ do zostania rodzicami. Kobieta jest na pewno bezpłodna, kiedy nie ma macicy albo już przestała jajeczkować. Bezpłodni bywają także mężczyźni. Kiedy np. wskutek wypadku czy operacji utracili oba jądra. Zdarza się też, że jądro wygląda normalnie, ale nie produkuje plemników. Bezpłodność mężczyzn może być także efektem źle przeprowadzonej operacji przepukliny, w czasie której uszkodzono nasieniowody, albo choroby zakaźnej, np. świnki z zapaleniem jąder, na którą mężczyzna zachorował w wieku dojrzewania lub jako dorosły.

Z kolei mianem "NIEPŁODNOŚCI" nazywamy niezdolność do zajścia w ciążę lub spłodzenia dziecka, ale jest to STAN ODWRACALNY. Zgodnie z definicją WHO, o niepłodności mówimy wtedy, kiedy w ciągu 12 miesięcy regularnego współżycia, bez zastosowania antykoncepcji, nie dochodzi do poczęcia dziecka. Ale tak jak złożony jest proces, w którym dochodzi do zapłodnienia, tak wiele może być powodów stanu niepłodności i form jej leczenia. 

Skąd się biorą dzieci?

Kapusta i bocian nie mają nic wspólnego z tym skomplikowanym procesem, który porównuje się do cudu tworzenia świata. W ciągu 14 pierwszych dni cyklu miesiączkowego (począwszy od 1. dnia krwawienia) w jajniku kobiety, w tzw. pęcherzyku Graafa, dojrzewa komórka jajowa. Jej dorastanie oraz następująca po nim owulacja są regulowane przez hormony. Po owulacji komórka jajowa dostaje się do jajowodu, a tą drogą dalej do macicy. W trakcie stosunku miliony plemników trafiają do pochwy. Część z nich przez kanał szyjki i jamę macicy wnika do jajowodu. Już 10-500 plemników wystarcza do tzw. opłaszczenia komórki ułatwiającego wniknięcie do niej jednego z plemników. Zapłodniona komórka jajowa - zygota - dzieli się, tworząc embrion. Ten zaś, podzielony na wiele komórek (tzw. blastomerów), po 5-6 dniach dociera jajowodem do macicy i jako tzw. blastocysta zagnieżdża się w błonie śluzowej. W 9 miesięcy później na świat przychodzi nowy człowiek. 

Przyczyny niepłodności 

Tylko ok. 25 proc. płodnych kobiet zachodzi w ciążę w wybranym cyklu. Ale jedynie w ok. 1/3 przypadków przyczyny niepłodności leżą po ich stronie. Pozostałe 2/3 to po równo - kwestia dolegliwości, na jakie cierpi mężczyzna lub oboje partnerzy. Dlatego też diagnostyka niepłodności zawsze obejmuje parę, nawet jeśli problem ma tylko jedno z nich.

Aby powstało nowe życie, proces zapłodnienia, który można podzielić na 4 etapy, musi przebiegać prawidłowo. Jakie mogą występować zaburzenia?

Pierwszy typ to zaburzenia w tworzeniu lub dojrzewaniu komórek jajowych i plemników. U kobiet zmiany w owulacji mogą być efektem złego działania przysadki mózgowej, jajników, tarczycy czy nadnerczy. Wykrywa się je za pomocą badań hormonalnych i USG. Z kolei patologie plemników spowodowane są nieprawidłową gospodarką hormonalną, stanami zapalnymi lub wadami genetycznymi.

Drugi rodzaj zaburzeń dotyczy samego kontaktu komórek jajowych i plemników. U niektórych par komórki jajowe i plemniki są prawidłowe, ale w wyniku niedrożności jajowodów, zrostów w okolicy jajników czy ognisk endometriozy (ognisk zbliżonych budową do śluzówki macicy, ale poza jej obrębem) nie może dojść do ich kontaktu. Utrudnienia w kontaktach komórek rozrodczych mogą być też wynikiem nieprawidłowego śluzu szyjkowego i obecności w nim tzw. przeciwciał przewciplemnikowych.

Trzeci typ to zaburzenia funkcji lub budowy komórki jajowej i plemnika. Na przykład przy nieprawidłowej ruchliwości plemników lub gdy komórka jajowa ma otoczkę, która nie chce ich przepuścić. Niepłodność w tym przypadku może też wynikać z wad chromosomów. Mutacje genetyczne w komórkach jajowych, zwiększające liczbę poronień i wad płodu, zdarzają się jednak głównie u pacjentek po 40. roku życia. Niestety, nie można ich wyleczyć.

Czwarta grupa zaburzeń dotyczy procesu zagnieżdżenia się zarodka w śluzówce macicy. Niestety - wszystkie przyczyny takich zaburzeń nie są jeszcze znane. Nie ma też sposobu na 100 proc. pewną ocenę gotowości śluzówki macicy do przyjęcia zarodka. Zaburzeniami zagnieżdżania można tłumaczyć część niepowodzeń zapłodnienia pozaustrojowego, gdy pomimo podania do macicy prawidłowo rozwijających się zarodków do ciąży nie dochodzi. 

Szanse dla osób z niepełnosprawnością

"Nasza przychodnia działa od maja 1994 roku. W ciągu 10 lat mieliśmy ok. 10 par, w których jedno z partnerów było osobą niepełnosprawną. Byli to głównie mężczyźni po urazach kręgosłupa, którzy ze względu na niemożność odbycia samego stosunku czy brak wytrysku poprosili o interwencję, czyli pobranie z jąder lub najądrzy plemników i zapłodnienie pozaustrojowe. Mamy też pacjentkę - Niemkę - chorującą na stwardnienie rozsiane. Osoby niepełnosprawne docierają do nas bardzo rzadko. Moim zdaniem, przyczyna leży gdzieś pośrodku między kilkoma ważnymi czynnikami. Edukacyjnym, czyli wiedzą na temat możliwości i sposobów leczenia niepłodności, technik zapłodnienia, kiedy natura zawiodła. Emocjonalnym, czyli prostym, ludzkim wstydem przed ujawnieniem problemu przed osobami trzecimi, nawet jeśli są lekarzami. Pamiętajmy, że osoby niepełnosprawne na co dzień borykają się z o wiele większymi problemami niż ludzie zdrowi. Często nie mają już sił na podjęcie walki o rodzicielstwo i wychowanie dziecka. Pozostaje jeszcze czynnik finansowy - chyba najważniejszy. Koszt zapłodnienia pozaustrojowego w Polsce waha się od 8 do 12 tys. zł! W tym 3-4 tys. zł to kwota wydana na leki, pozostałe 4-6 tys. zł to terapia i zabiegi. Leczenie niepłodności nie jest w Polsce refundowane przez NFZ. Żadna z firm ubezpieczniowych nie pokusiła się o stworzenie programu finansowego dla par leczących niepłodność. Skąd tak duże kwoty na leczenie mają brać ludzie, którzy utrzymują się przeważnie z renty inwalidzkiej i pomocy rodziny? Jeśli nie pracują, nie prowadzą własnych firm, a pragną dziecka i chcą walczyć o nie, nie mogą przebrnąć przez barierę pieniądza." Piotr Lewandowski - lekarz ginekolog, Przychodnia Leczenia Niepłodności "nOvum" 

Metody leczenia niepłodności

Zaburzenia, wady, chromosomy...? - Nie wpadajmy w panikę - tłumaczy lek. med. Sylwia Dyk z "Medycyny Rodzinnej" - To prawda - w Polsce co 5 para ma problem z poczęciem dziecka. Ale w ok. 80 proc. takie przypadki nie wymagają specjalistycznych zabiegów. Część takich par może być zdiagnozowana i leczona na tzw. poziomie ambulatoryjnym, czyli w przychodni, przez lekarza ginekologa czy androloga. Co może powodować niepłodność? Na przykład przebyte infekcje narządów rodnych prowadzące do zapalenia przydatków, zaburzenia hormonalne, choroby przewlekłe (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby nerek czy otyłość), infekcje bakteryjne, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, żylaki powrózka nasiennego czy po prostu stres. Dlatego "Medycyna Rodzinna" stworzyła indywidualny program, którego celem jest postawienie diagnozy przyczyny niepłodności i jej leczenie. Stworzyliśmy go i realizujemy wraz z przychodnią "nOvum", do której kierujemy bardziej skomplikowane przypadki. 

To właśnie tam, lub w innych przychodniach zajmujących się niepłodnością złożoną, lekarze określą typ zaburzeń i zaproponują jedną z nowoczesnych technik leczenia. Najpewniej zaczną od stymulacji hormonalnej - stosowanej jako wstęp do niemal wszystkich metod wspomaganego rozrodu. Jej celem jest pobudzenie jajników do produkcji jednego lub więcej dojrzałych pęcherzyków jajnikowych. Stosuje się ją tam, gdzie owulacja nie przebiega prawidłowo, a także po to, aby zwiększyć skuteczność dalszych zabiegów. 

Inseminacja: polega na podawaniu, przy użyciu strzykawki lub specjalnego cewnika, do szyjki lub jamy macicy uwolnionych z płynu nasiennego, wyselekcjowanych plemników. Inseminację wykorzystuje się w tych przypadkach, gdzie mamy do czynienia z tzw. wrogim śluzem szyjkowym, obniżoną liczbą czy ruchliwością plemników. A także u tych par, które nie mogą normalnie współżyć, korzystają z mrożonego nasienia dawcy lub w niewyjaśnionych powodach niepłodności. Zabieg jest bezbolesny. Jeśli plemniki są bardzo ruchliwe, szansa na ciążę po inseminacji wynosi 5-10 proc. w jednym cyklu.

Zapłodnienie pozaustrojowe:  zwane z angielskiego IVF (In Vitro Fertilisation; in vitro - to po łacinie "w szkle") - zalecane jest w takich przypadkach, jak: niedrożne lub usunięte jajowody, niepękające pęcherzyki jajnikowe, endometrioza, obniżone parametry nasienia czy wieloletnia niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie. Na czym polega? Zaczyna się od obserwacji pęcherzyków jajnikowych, po to, aby ustalić moment dojrzałości komórek jajowych. Dojrzałe komórki pobierane są w trakcie zabiegu punkcji (w krótkim znieczuleniu ogólnym), przez pochwę, pod kontrolą USG, przy pomocy cienkiej igły. W trakcie punkcji płyn pęcherzykowy z komórkami jajowymi pobiera się do probówki. Znalezione komórki jajowe przenoszone są do odżywczego płynu, do którego po kilku godzinach dodawane są odpowiednio przygotowane plemniki. Po ok. 18 godzinach powinno dojść do zapłodnienia - zazwyczaj ok. 60-80 proc. komórek. Wtedy ustala się termin transferu, czyli podania zarodków do macicy - zwykle w 48-72 godz. po punkcji. Zabieg jest bezbolesny, wykonywany za pomocą cienkiego cewnika. Krótko po nim pacjentka może wrócić do domu. Podaje się zazwyczaj 2 zarodki, a u pacjentek starszych lub po wielu próbach IVF - 3, aby zwiększyć szanse na ciążę. Podawanie więcej niż 1 zarodka zwiększa jednak prawdopodobieństwo ciąży mnogiej, która stanowi zagrożenie i dla ciężarnej, i dla płodów. Pozostałe zarodki zamrażane są w ciekłym azocie. Para może je wykorzystać po nieudanej pierwszej próbie lub gdy zdecydowałaby się na kolejne dziecko. 

Mikro-manipulacja: oznaczana z angielskiego skrótem ICSI (Intracyto-plasmatic Sperm Injection) polega na wstrzyknięciu pod kontrolą mikroskopu pojedynczego plemnika do wnętrza komórki jajowej, za pomocą mikromanipulatora i mikropipetek. Stosuje się ją w przypadkach znacznie ograniczonej liczby lub ruchliwości plemników uniemożliwiających zapłodnienie metodą naturalną lub w zapłodnieniu pozaustrojowym, albo pomimo dobrych parametrów nasienia, po dwukrotnym braku zapłodnienia w IVF. Przeprowadza się ją także w niektórych przypadkach zupełnego braku plemników w nasieniu, po ich wydobyciu z najądrza lub jądra drogą punkcji. Przygotowanie pacjentki do ICSI przebiega tak samo jak przy zapłodnieniu in vitro. Różny jest sposób preparowania nasienia i komórek w laboratorium. Wiąże się czasem z wielogodzinnym poszukiwaniem plemników, przy ich wyjątkowo małej ilości. 

Metody pozyskiwania nasienia

Jeśli chodzi o osoby niepełnosprawne, to problem niepłodności dotyczy w przeważającej liczbie przypadków mężczyzn z uszkodzonym lub chorym rdzeniem kręgosłupa, a wiąże się z zaburzeniami w wydalaniu nasienia. Nie ma natomiast przeszkód, aby kobieta z uszkodzonym rdzeniem została matką w naturalny sposób.

Mężczyźni po urazie rdzenia często nie mogą w naturalny sposób oddać nasienia. Istnieją jednak sposoby jego pozyskiwania. Dzięki nim pacjenci ci mają szansę na ojcostwo. Nasienie uzyskuje się przy wykorzystaniu jednej z 3 metod: wibracyjnej, elektroejakulacji lub biopsji jąder. Metoda wibracyjna polega na mechanicznym stymulowaniu prącia wibratorem o odpowiedniej częstotliwości. Dzięki działaniu na określone szlaki przewodzenia sygnałów nerwowych udaje się często uzyskać nasienie, które służy następnie do zabiegów inseminacji. W przypadku elektrostymulacji czynnikiem stymulującym są odpowiednio dawkowane impulsy elektryczne. Nie zawsze jednak te dwie metody pozwalają na uzyskanie nasienia, które nadaje się do wykorzystania w celach prokreacyjnych. Tam gdzie zawodzą - stosuje się biopsję jądra. 

Nasienie uzyskane metodą wibracyjną lub elektroejakulacji może być wykorzystywane do zabiegów inseminacji lub (w przypadku obniżonych parametrów nasienia) do zapłodnienia pozaustrojowego (IVF). W przypadku biopsji jąder jedynym rozwiązaniem, ze względu na małą liczbę plemników jest IVF z wykorzystaniem mikromanipulacji  

Warto zadzwonić - warto kliknąć

Placówki specjalizujące się w leczeniu zaburzeń erekcji i przypadków obniżonej płodności u mężczyzn z uszkodzonym rdzeniem kręgowym:

Białostockie Stowarzyszenie Przyjaciół Rrehabilitacji

Kriobank Centrum Leczenia Niepłodności Małżeńskiej

Stowarzyszenie na Rzecz Leczenia Niepłodności i Wspierania Adopcji - Nasz Bocian

Poradnia Lekarska "Medycyna Rodzinna" i "Bonder Medica"

Przychodnia Leczenia Niepłodności

Tekst: Magdalena Gajda 
Konsultacja medyczna: dr n. med. Piotr Lewandowski - ginekolog, Przychodnia Leczenia Niepłodności "NOVUM"

Integracja 3/2004 (66)