Psychiatria. Reforma albo klęska

Rośnie skala problemów związanych ze zdrowiem psychicznym. Tymczasem lekarze, eksperci i sami pacjenci wskazują na kryzysowy stan polskiej psychiatrii. Zmianą tego stanu rzeczy zajmuje się dr Marek Balicki, pełnomocnik ds. reformy psychiatrii.
 

Mateusz Różański: Od pewnego czasu wiele mówi się o psychiatrii. Najczęściej używa się słów takich jak: zapaść, klęska czy katastrofa. Jak pan sądzi, dlaczego?

Dr Marek Balicki: W sierpniu minęło 25 lat od uchwalenia ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. To była pierwsza w historii Polski ustawa regulująca kwestie zdrowia psychicznego. Miała ona trzy cele. Po pierwsze – ochronę praw obywatelskich osób z zaburzeniami psychicznymi – zwłaszcza w kwestii przymusowego leczenia. Drugim celem było wprowadzenie nowoczesnego, środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej. Trzecim – promocja zdrowia psychicznego i przeciwdziałanie stygmatyzacji oraz wykluczaniu osób z problemami zdrowia psychicznego. Jeśli spojrzymy na to, co mamy dzisiaj w psychiatrii, to oprócz pierwszego celu właściwie nic się nie udało. Dalej nie mamy upowszechnionego systemu środowiskowego, za to jest wiele problemów wynikających ze stygmatyzacji osób z problemem zdrowia psychicznego. Jeśli do okresu ostatnich dwóch lat, gdy wreszcie zaczyna się coś dziać, nie wykonano tych zadań, to nic dziwnego, że o psychiatrii mówi się za pomocą wymienianych przez pana słów.

Na czym więc ta klęska polega?

Ciągle mamy problem nie tylko z niedostatecznym finansowaniem, ale nadal funkcjonuje ten sam model opieki psychiatrycznej, oparty na dużych szpitalach, określany w skrócie jako azylowy. Aż 70 procent środków przeznaczanych na psychiatrię wydajemy na szpitale. Jednocześnie tych pieniędzy mamy bardzo mało, no i źle je wydajemy. Przez to jakość i standard opieki są znacznie poniżej oczekiwanego poziomu. Świadczy o tym choćby głośny w ciągu ostatnich miesięcy temat psychiatrii dzieci i młodzieży, gdzie ten kryzys, który dotyczy całej psychiatrii, jest znacznie głębszy. Jednak coś w końcu zaczęło się zmieniać.

Co dokładnie?

Mamy nową edycję Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego, przyjętą przez rząd w 2017 roku. Pierwsza edycja zaplanowana na lata 2011-2015, zgodnie z raportem Najwyższej Izby Kontroli, zakończyła się fiaskiem. Nic praktycznie nie zrobiono i zmarnowano czas. Dobrze zdać sobie sprawę z tego, że dzisiejsza zapaść to efekt zaniechań lat wcześniejszych. Druga edycja potrwa do 2022 roku. Od lipca 2018 roku mamy pilotaż wprowadzania środowiskowego modelu do psychiatrii dorosłych – tzw. centrów zdrowia psychicznego. Mamy też przygotowany bardzo nowoczesny i sensowny projekt zmian w psychiatrii dzieci i młodzieży.

Na czym polega ta nowoczesność i sensowność?

Projekt zakłada stworzenie trzypoziomowego systemu wsparcia, gdzie na pierwszej linii działań są poradnie psychologiczne – bo takich problemów mamy najwięcej. Dopiero na ostatnim, trzecim poziomie mamy oddział psychiatryczny. Brak działań w tej sferze, zwłaszcza na rzecz rozwoju tej pierwszej linii wsparcia, doprowadził do tego, że to właśnie oddział psychiatryczny stał się pierwszym miejscem, gdzie rozwiązuje się problemy związane ze zdrowiem psychicznym najmłodszych. Tymczasem większość z nich na szczęście nie wymaga na wstępie wizyty u lekarza psychiatry. Jednak gdy nie ma tych podstawowych miejsc, gdzie można podejmować interwencję, to wszystko zaczyna się od szpitala, którego izba przyjęć staje się całodobową poradnią. Stąd ta zapaść systemu.

Przyznam, że wciąż nie rozumiem, jak możliwe było doprowadzenie do takiego stanu rzeczy – przecież zły stan polskiej psychiatrii znany był od lat. Dlaczego, mówiąc obrazowo, wiedząc, że nadciąga potop, nikt nie zbudował arki?

To pytanie bardzo dobrze odnosi się do całej sfery zdrowia psychicznego. W Polsce służba zdrowia jest po prostu niedofinansowana. Jeśli jednak przyjrzymy się szczegółom, to dostrzeżemy, że w tej ogólnej mizerii finansowej szczególnie poszkodowana jest opieka psychiatryczna. Wytłumaczeniem tego stanu rzeczy może być zjawisko stygmatyzacji strukturalnej. Tak jak mamy stygmatyzację, odrzucenie i dyskryminację samych osób zmagających się z problemami zdrowia psychicznego, tak samo istnieje zjawisko stygmatyzacji strukturalnej. Polega ona na tym, że instytucje państwowe, wbrew deklaracjom, odrzucają i dyskryminują psychiatrię jako taką – czego ofiarami są pacjenci, ale i personel zajmujący się zdrowiem psychicznym. Politycy bardzo chętnie robią sobie zdjęcia przy oddziałach dziecięcych czy kardiologicznych. Tymczasem gdy pojawia się temat zdrowia psychicznego, pierwszą reakcją, również w mediach, jest nawoływanie do izolacji, zamknięcia i wypchnięcia poza nawias społeczeństwa. Oczywiście nie jest to tylko polskie zjawisko – ale stosunek państwa do kwestii zdrowia psychicznego nijak ma się do poziomu rozwoju cywilizacyjnego i ekonomicznego naszego kraju i zwyczajnie przynosi nam wstyd. Mówił o tym zresztą z trybuny sejmowej – występując jako minister zdrowia – dr Konstanty Radziwiłł.

Pańską rolą jest odwrócenie tego trendu. Na czym będzie polegać ta wyczekiwana od lat reforma psychiatrii i dlaczego jest ona konieczna? Czy nie lepiej byłoby próbować ratować to, co mamy?

I budować nowe szpitale psychiatryczne? Tak jak ten, który powstał niedawno pod Warszawą za środki europejskie? To odwieczny dylemat – poprawiać standard w starych instytucjach czy zreorganizować cały system, by odpowiadał on bardziej potrzebom pacjentów. W kwestii zdrowia psychicznego, zwłaszcza w przypadku osób doświadczających cięższych zaburzeń, celem jest nie tylko redukcja objawów, ale umożliwienie dobrego, samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie. Powrót do ról społecznych – pracownika, partnera, członka rodziny etc. Mówimy tu nie tyle o leczeniu, co o zdrowieniu. Jeśli tak popatrzymy na sprawę, to zrozumiemy, że duże szpitale nie są w stanie temu sprostać. Lepszą odpowiedzią są centra zdrowia psychicznego, umiejscowione w społeczności lokalnej, z dominacją pozaszpitalnych form opieki – dziennej, środowiskowej, domowej, ambulatoryjnej.

Jak w praktyce będą one działały?

Po pierwsze, wprowadzamy odpowiedzialność terytorialną – każde centrum zdrowia psychicznego, a mamy ich w pilotażu już 27, ma swój obszar, za którego mieszkańców jest odpowiedzialne. Jeśli więc mieszkaniec Hajnówki albo warszawskiego Mokotowa ma problem związany ze zdrowiem psychicznym i zgłosi się do swojego centrum zdrowia psychicznego, to ono musi się nim zająć. Nie może mu powiedzieć – proszę szukać pomocy gdzie indziej. W każdym centrum działa punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, gdzie można przyjść ze swoim problemem albo celem zasięgnięcia informacji o możliwości pomocy dla osoby bliskiej, bez wcześniejszego zapisywania się i zostanie się przyjętym. To już zaczęło działać. Do osób wymagających opieki długoterminowej wyznaczani będą koordynatorzy opieki, którzy będzie pomagali w realizowaniu opracowanego dla każdego pacjenta planu terapii i zdrowienia. Centrum zdrowia psychicznego dysponuje szeroką ofertą różnych form opieki. W funkcjonujących obecnie szpitalach pacjent zostaje wypisany i może sam wybierać, gdzie chce otrzymać dalszą opiekę. Często jednak kończy się to w rejestracji poradni zdrowia psychicznego, gdzie pacjent słyszy, że następny wolny termin ma za trzy miesiące. Przeprowadzana reforma zakłada, że całość wsparcia będzie dostępna w jednej placówce.

Tylko czy ten nowy system zadziała bez zwiększenia nakładów finansowych i liczby lekarzy? Bodajże tylko Bułgaria ma ich w Unii Europejskiej mniej niż Polska.

Oczywiście, nie da się uzdrowić polskiej psychiatrii bez większych pieniędzy. Dlatego centra zdrowia psychicznego, przeliczając na mieszkańca podległego im obszaru, dostają kwotę o połowę większą, niż wydawaną do tej pory średnio na mieszkańca w kraju. To jest minimum, które pozwala organizować opiekę. Jeśli chodzi o kadry, to musimy je kształcić. W ostatnich kilku latach znacznie zwiększono liczbę miejsc na wydziałach lekarskich. Czyli dopiero za kilka lat będziemy mieli więcej psychiatrów – bo proces kształcenia trwa długo. Jednak pomoc w problemach zdrowia psychicznego to nie tylko przepisywanie leków czy diagnoza medyczna, ale przede wszystkim inne formy pomocy. Mogą one być wykonywane przez psychologa, psychoterapeutę czy terapeutę środowiskowego. A psychologów mamy przecież w Polsce sporo. I wielu z nich chciałoby pracować w systemie opieki zdrowotnej. Ale w starym modelu nie było dla nich miejsca. Wystarczy spojrzeć na strukturę świadczeń poradni zdrowia psychicznego. Udzielają one 5 milionów porad rocznie, z czego aż 75 procent jest udzielanych przez lekarzy. Gdyby ktoś nie znał naszych realiów, mógłby pomyśleć, że mamy nadmiar psychiatrów albo niedobór psychologów. Więcej porad powinno być wykonywanych przez innych specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym. Zwłaszcza w kontekście pomocy w powrocie do pracy czy pełnienia ról społecznych i samodzielnego życia w społeczeństwie. Brak psychiatrów jest problemem i jego rozwiązanie zajmie kilka lat, ale ten proces został już uruchomiony. Natomiast dzisiaj możemy zatrudniać innych specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego. Centra zdrowia psychicznego otwierają takie możliwości. W ich punktach zgłoszeniowo-koordynacyjnych to nie psychiatra czeka na pacjenta, bo tych wciąż brakuje, ale psycholog, doświadczona pielęgniarka psychiatryczna czy terapeuta środowiskowy.

Mówi pan dużo o pomocy w powrocie do społeczeństwa i aktywności. Tymczasem kryzys zdrowia psychicznego dla wielu osób oznacza wypadnięcie z ról społecznych, rynku pracy i edukacji. Jak Centra Zdrowia Psychicznego będą temu zaradzać?

Zmiana struktury i organizacji umożliwiająca wczesną interwencję to pierwszy krok. Drugi to plany terapii i zdrowienia realizowane w centrach, które będą musiały uwzględniać działania związane z powrotem do pełnienia ról społecznych i samodzielnego życia. Poza tym, dzięki odpowiedzialności terytorialnej, ułatwiona będzie współpraca pomocy społecznej i organizacji pozarządowych – takich jak mieszkania chronione czy pomoc w powrocie na rynek pracy.

Organizacje zajmujące się zdrowiem psychicznym – jak choćby Mental Health Europe – niczym mantrę powtarzają słowa dotyczące usług opartych o społeczności lokalne: community-based services. Jak rozumiem, Centra Zdrowia Psychicznego będą czymś takim?

Tak. Pomoc społeczna i organizacje pozarządowe działają na poziomie społeczności lokalnej, a opieka zdrowotna już nie. Dlatego nie było pomiędzy nimi współpracy. Teraz osadzenie opieki psychiatrycznej w społeczności lokalnej otwiera możliwości współpracy między tymi sektorami.

Pozostaje problem traumy i stygmatyzacji, jakich doświadczają osoby z problemami zdrowia psychicznego. Są one dodatkowo wzmacniane przez media, co było widać niestety po zabójstwie prezydenta Gdańska Pawła Adamowicza. Co przekłada się na to, że ludzie często boją się podjąć leczenie, odkładają to w czasie?

Instytucja, która dzisiaj najbardziej kojarzy się z leczeniem psychiatrycznym to szpital, a nie wyobrażam sobie, by to był nasz pierwszy wybór. Samo bycie pacjentem szpitala psychiatrycznego jest już niestety stygmatyzujące. W związku z tym kluczowe jest odejście od tzw. modelu azylowego. Niestety upowszechniło się w społeczeństwie myślenie, że najlepszym sposobem na rozwiązanie problemów zdrowia psychicznego jest izolowanie dotkniętych nimi osób w szpitalu. To widać także w mediach. Dlatego potrzebne jest przeniesienie opieki psychiatrycznej z obrzeży miast do środka społeczności i otwarcie się na współpracę z lokalną społecznością. Najistotniejsze jest to, że centrum zdrowia psychicznego mieści się w pobliżu domu pacjenta, a jego pracownicy i działające przy nich grupy samopomocy biorą aktywny udział w życiu lokalnej społeczności – przy okazji różnych imprez lokalnych, akcji edukacyjnych etc. To już się dzieje. W niektórych miejscowościach odbywają się konkursy wiedzy o zdrowiu psychicznym. Tylko żeby to upowszechnić, trzeba upowszechnić też centra zdrowia psychicznego. Bo co nam da poprawa poziomu wiedzy, skoro jedyną formą wsparcia będzie dla wielu duży szpital psychiatryczny poza granicami miasta? Są też potrzebne krajowe i regionalne programy edukacyjne. Konieczne są działania na wielu różnych poziomach. Jednak powtórzę raz jeszcze, zresztą za instytucjami i organizacjami europejskimi, trzeba odejść od azylowego modelu psychiatrii na rzecz tego środowiskowego.

Gdy pana słucham, przypomina mi się krakowski pensjonat „U Pana Cogito”, w którym pracują osoby po kryzysach psychicznych.

To właśnie ambasadorowie tego nowego podejścia. W Krakowie od lat działano na rzecz środowiskowego modelu psychiatrii. Już od czasów profesora Antoniego Kępińskiego, który uczył nas, że schizofrenia nie powinna być traktowana wyłącznie jako choroba mózgu, którą można leczyć tabletkami, że takie ujęcie jest jednostronne i zawężające. Owszem, tabletki pomogą, ale co najmniej tak samo istotne są inne formy wsparcia – jak choćby tworzenie miejsc pracy, korzystając z rozwiązań ekonomii społecznej.

Pozwoli pan, że wrócę do tematu, który wstrząsnął mediami w ostatnich miesiącach. Chodzi o psychiatrię dzieci i młodzieży. A zwłaszcza o zatrważające dane na temat podejmowanych przez najmłodszych próby samobójcze.

Tu nadmienię, że jako pełnomocnik nie zajmuję się psychiatrią dzieci i młodzieży, ale oczywiście obserwuję procesy zachodzące w całej sferze zdrowia psychicznego. Warto zauważyć, że ogólna liczba dokonanych samobójstw wśród dzieci i młodzieży jest w ostatnich latach stabilna, a nawet jest zauważalny lekki spadek. Liczba dokonanych przez młodych ludzi samobójstw w ubiegłym roku spadła poniżej stu. Dynamicznie rośnie niestety liczba prób samobójczych w tej grupie wiekowej. Rośnie też liczba problemów zdrowia psychicznego, z którymi mierzy się młodzież, a które wynikają w dużej części ze zmian w otaczającym nas świecie. Zmienia się funkcjonowanie rodziny, szkoły, coraz większą rolę odgrywa w naszym życiu internet i media społecznościowe. Mamy coraz mniej czasu dla siebie – bo coraz więcej pracujemy. A jednocześnie system wsparcia i pomocy okazał się niewydolny. Działające w systemie szkolnictwa poradnie psychologiczno-pedagogiczne nie dały rady sprostać tym problemom. Stąd mamy kryzys i potrzebę zmian. Jak już wspomniałem, Ministerstwo Zdrowia przygotowało stosowny projekt, ale to nie wszystko, co jest potrzebne, by zmienić ten stan rzeczy.

Gdy o tym słucham to myślę, że przydałaby się edukacja dotycząca zdrowia psychicznego.

Niepokojąca jest sama skala problemów zdrowia psychicznego, których według badań doświadczył co czwarty Polak. Ale powoli zaczyna być widoczne przełamywanie wspomnianej przeze mnie stygmatyzacji strukturalnej. Przykładem tego są właśnie uruchamiane centra zdrowia psychicznego z ich odpowiedzialnością terytorialną i nowym modelem finansowania. Centra nie będą musiały „gonić” punktów, ale skupiać się na wsparciu i pomocy osobom przeżywającym kryzys psychiczny.

Dr Marek Balicki – lekarz psychiatra z wieloletnim stażem. Był m.in. dyrektorem Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych Drewnica i Szpitala Bielańskiego w Warszawie. W latach 80. działał w „Solidarności”, później był ministrem zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, a także posłem na Sejm I, II i VI kadencji i senatorem V kadencji. Od lat działa na rzecz zmian w polskiej psychiatrii, jest związany m.in. z Kongresem Zdrowia Psychicznego. W 2019 roku został powołany na stanowisko Pełnomocnika Ministra Zdrowia ds. reformy w psychiatrii.