Kto ma prawo do świadczeń zdrowotnych?

Rozdział publikacji: ABC... dla pacjenta

Prawo do świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) przysługuje osobom objętym tym ubezpieczeniem. Prawie wszyscy należą do grona osób ubezpieczonych:

1. z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia, np. pracownicy, osoby prowadzące działalność gospodarczą, rolnicy, a także bezrobotni zarejestrowani w powiatowych urzędach pracy, bezdomni wychodzący z bezdomności, osoby pobierające świadczenia z pomocy społecznej - niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, renciści, emeryci. Osoby te opłacają składkę zdrowotną - bezpośrednio, np. wszyscy prowadzący działalność gospodarczą, bądź pośrednio poprzez płatnika, np. pracodawcę czy ZUS
2. jako członkowie rodzin osób, o których powyżej.
   Za członka rodziny uznaje się:
   a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18. roku życia, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26. roku życia, natomiast jeżeli ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku małżonka wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje nie tylko ubezpieczonym w NFZ, ale także:

1. innym osobom posiadającym obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w Ustawie o pomocy społecznej
2. niezależnie od uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego wszystkim dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży, w okresie porodu i połogu
3. cudzoziemcom na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w Unii Europejskiej oraz na podstawie umów międzynarodowych. Osoby, które nie mają ww. uprawnień, mogą ubezpieczyć się dobrowolnie - na podstawie umowy zawartej z NFZ. W takim przypadku same opłacają składkę.

Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń zdrowotnych

Zgodnie z przepisami dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej ma być elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego. Nie wiadomo dokładnie, kiedy karta zostanie wprowadzona. Mówi się o tym od 1999 r. Obecnie idea powraca. Być może zostanie to połączone z planowanym od 2008 r. rozpoczęciem wprowadzania dowodu osobistego w formie karty elektronicznej (taki dowód spełniałby jednocześnie funkcję karty). Karta prawdopodobnie będzie nie tylko dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń (legitymacją ubezpieczeniową), ale także bazą danych na temat przebiegu leczenia, wizyt lekarskich, pobytów w szpitalu, wypisanych leków - danych dotyczących posiadacza karty.
Obecnie, a więc do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. NFZ informuje, że mogą to być:

• odcinek emerytury lub renty
• aktualna rodzinna legitymacja ubezpieczeniowa albo zgłoszenie do ubezpieczenia (druk ZCZA lub ZCNA) wraz z ważną legitymacją studencką/szkolną
• w przypadku studentów ubezpieczonych przez uczelnię - ważna legitymacja studencka wraz z dokumentem potwierdzającym zgłoszenie do ubezpieczenia
• potwierdzenie przelewu składek (w przypadku osób pracujących na własny rachunek i ubezpieczających się dobrowolnie, emerytów i rencistów).

W przypadku osób innych niż ubezpieczone, które ze względu na trudną sytuacją materialną są uprawnione do świadczeń - patrz powyżej pkt 1 (inne osoby posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w Ustawie o pomocy społecznej), dokumentem jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby, potwierdzająca to prawo. Decyzję tę wydaje się po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego w następujących sytuacjach:

1. na wniosek pacjenta
2. w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia
3. z własnej inicjatywy
4. na wniosek właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji przysługuje przez okres 30 dni, chyba że w tym okresie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.
W przypadku stanu nagłego dokumenty, o których mowa powyżej, można przedstawić w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia, o ile chory nadal przebywa w szpitalu, a jeżeli nie można tego spełnić, to w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń. W razie nieprzedstawienia odpowiedniego dokumentu we wskazanych terminach świadczenie zostaje udzielone na koszt świadczeniobiorcy.

UWAGA!
Powyższe rygory nie obowiązują w przypadku świadczeń udzielanych dzieciom do ukończenia 6. miesiąca życia.

Dokumenty wymagane w trakcie pobytu za granicą

W czasie pobytu w krajach Unii Europejskiej, a także w pozostałych krajach Europejskiego Obszaru Gospodarczego (Islandii, Liechtensteinie, Norwegii) i Szwajcarii dowodem uprawniającym do świadczeń zdrowotnych jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). EKUZ nie jest dowodem ubezpieczenia w NFZ uprawniającym do świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski. Należy tu wyraźnie podkreślić, że EKUZ służy dokumentowaniu prawa do leczenia w trakcie pobytu za granicą, np. gdy wyjeżdżamy w celach służbowych, turystycznych, w odwiedziny do znajomych, na szkolenie itp. Zupełnie odrębną kwestią jest planowe i celowe ubieganie się o pokrycie kosztów leczenia za granicą, np. skomplikowanych operacji, których nie przeprowadza się w Polsce. O tym w dalszej części.
EKUZ otrzymają wyłącznie osoby ubezpieczone w NFZ, przy czym każdej osobie w rodzinie, także dzieciom wydawana jest osobna karta.
W tym celu należy złożyć wniosek w oddziale wojewódzkim lub delegaturze NFZ, właściwych ze względu na miejsce zamieszkania. Wniosek można otrzymać w oddziale lub delegaturze albo pobrać ze strony internetowej NFZ. Osoba wyjeżdżająca do pracy, otrzymuje Kartę tylko do czasu podjęcia pracy. W pozostałych przypadkach Karta wystawiana jest na dwa miesiące, licząc od końca miesiąca, za który została odprowadzona ostatnia składka na ubezpieczenie zdrowotne. Inne terminy obowiązują bezrobotnych maksymalnie (30 dni), uczniów studentów (do końca semestru lub roku szkolnego), emerytów (5 lat) i rencistów (na okres przyznanego świadczenia, maksymalnie 5 lat).
Karta uprawnia do korzystania z niezbędnych świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim w takim zakresie, który umożliwi kontynuowanie zaplanowanego pobytu w tym państwie w bezpiecznych z medycznego punktu widzenia warunkach.
EKUZ uprawnia do leczenia w placówkach, które działają w ramach powszechnego systemu ochrony zdrowia. Za leczenie prywatne pacjent musi zapłacić we własnym zakresie. Należy pamiętać, że w większości państw także w ramach ubezpieczenia pobierane są określone opłaty. Więcej informacji na stronie: www.nfz.gov.pl

Spis treści:

1. Wstęp

2. Kto ma prawo do świadczeń zdrowotnych?

3. Świadczenia zdrowotne

4. Zaopatrzenie w leki

5. Transport sanitarny

6. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

7. Leczenie uzdrowiskowe

8. Ochrona zdrowia psychicznego

9. Dokumentacja medyczna

10. Leczenie za granicą

11. Prawa pacjenta

12. Ochrona praw ubezpieczonych i praw pacjenta

13. Dane teleadresowe