Świadczenia zdrowotne

Rozdział publikacji: ABC... dla pacjenta

Zakres świadczeń

Osobom uprawnionym przysługuje prawie pełny zakres świadczeń:

1. badanie diagnostyczne, w tym medyczna diagnostyka laboratoryjna
2. świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesne wykrywanie chorób, w tym obowiązkowe szczepienia ochronne
3. podstawowa opieka zdrowotna
4. świadczenia w środowisku nauczania i wychowania
5. ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne
6. rehabilitacja lecznicza
7. świadczenia stomatologiczne
8. leczenie szpitalne
9. świadczenia wysokospecjalistyczne
10. leczenie w domu chorego
11. badanie i terapia psychologiczna
12. świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, w tym opieka paliatywno-hospicyjna
13. badanie i terapia logopedyczna
14. pielęgnacja niepełnosprawnych i opieka nad nimi
15. opieka nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu
16. opieka nad kobietą w okresie karmienia piersią
17. opieka prenatalna nad płodem i opieka nad noworodkiem oraz wstępna ocena stanu zdrowia i rozwoju niemowlęcia
18. opieka nad zdrowym dzieckiem, w tym ocena stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 18
19. leczenie uzdrowiskowe
20. zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze
21. transport sanitarny
22. ratownictwo medyczne.

Wyżej wymieniono rodzaje świadczeń. W ich ramach NFZ zapewnia odpowiednie procedury, zabiegi, operacje, metody leczenia, porady, wizyty lekarskie, a więc konkretne świadczenia. Podstawowa zasada wynikająca z ustawy i z praktyki stanowi, że udzielenie świadczenia oraz wybór metody leczenia, odpowiedniej procedury leczniczo-terapeutycznej w ramach poszczególnych rodzajów świadczeń powinno być uzasadnione medycznie, tj. oparte na wiedzy i praktyce medycznej i odpowiednie do rodzaju schorzenia.
Przepisy szczegółowo regulują zakres poszczególnych świadczeń, np. w ramach lecznictwa uzdrowiskowego, opieki w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych.

Rozporządzenia do ustawy określają: wykazy leków podstawowych i uzupełniających, przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych, materiałów świadczeń stomatologicznych. W tych przypadkach, tzn. w zakresie zaopatrzenia w leki, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, za materiały i świadczenia stomatologiczne - powyższe przepisy przewidują częściową lub całkowitą odpłatność. Szczególne uprawnienia do leczenia przysługują inwalidom wojennym i wojskowym, dzieciom, kobietom w ciąży, osobom niepełnosprawnym.

Świadczenia, które nie przysługują w ramach ubezpieczenia

W ramach ubezpieczenia niektóre świadczenia jednak nie przysługują. Można oczywiście z nich skorzystać, ale na zasadach komercyjnych, ponosząc pełną odpłatność. Są to np.:

1. szczepienia ochronne niewchodzące w zakres obowiązkowych szczepień ochronnych (np. szczepionki przeciw grypie)
2. zabiegi chirurgii plastycznej i zabieg kosmetyczne w przypadkach niebędących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia
3. operacje zmiany płci
4. świadczenia w zakresie akupunktury z wyjątkiem świadczeń udzielanych w leczeniu bólu przewlekłego
5. zabiegi przyrodolecznicze i rehabilitacyjne w szpitalach uzdrowiskowych, sanatoriach uzdrowiskowych i ambulatoryjnym lecznictwie uzdrowiskowym, niezwiązane z chorobą podstawową, będącą bezpośrednią przyczyną skierowania na leczenie uzdrowiskowe
6. poradnictwo seksuologiczne w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, z wyłączeniem osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
7. poradnictwo psychoanalityczne
8. laseropunktura i akupresura
9. diagnostyka i terapia z zakresu medycyny niekonwencjonalnej, ludowej, orientalnej
10. ponadto szereg konkretnych metod leczenia stosowanych w poszczególnych schorzeniach, np. leczenie padaczki za pomocą implantacji stymulatora nerwu błędnego, zastosowanie komory hiperbarycznej w leczeniu stwardnienia rozsianego, podawanie baclofenu pompą infuzyjną, z wyjątkiem przypadków, gdy jest to jedyna możliwa do zastosowania metoda terapeutyczna; są one wymienione w załączniku do ustawy.

Odpłatne są także orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie. Nie zapłacimy jednak za orzeczenia i zaświadczenia, jeżeli są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego.
Koszty badania, wydania orzeczenia lub zaświadczenia związanego z orzekaniem o niezdolności do pracy dla celów rentowych, orzekaniem o niepełnosprawności, ustalaniem uprawnień w ramach ubezpieczeń społecznych są finansowane przez podmiot, na którego zlecenie zostaje przeprowadzone badanie, wydane orzeczenie lub zaświadczenie.

Zasady udzielania świadczeń

W systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przewiduje się, że ubezpieczony (pacjent) ma prawo wyboru: lekarza, pielęgniarki, położnej, szpitala itp. spośród tych lekarzy i innych świadczeniodawców, którzy mają umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia bądź też w przypadku lekarzy, pielęgniarek i położnych - którzy są pracownikami zakładu opieki zdrowotnej, który ma taką umowę. Zasadniczą rolę w systemie ochrony zdrowia przewidziano dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, tzw. lekarza rodzinnego. Pacjent ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Nie dotyczy to następujących sytuacji:

1. zmiany miejsca zamieszkania
2. zaprzestania udzielania świadczeń przez wybranego lekarza, pielęgniarkę, położną podstawowej opieki zdrowotnej (poz)
3. innych przyczyn niezależnych od pacjenta.

Każdy powinien zapisać się do wybranego przez siebie lekarza rodzinnego. Lekarz ten sprawuje podstawową opiekę medyczną, zleca badania, jeżeli jest to uzasadnione, może przyjechać z wizytą do domu pacjenta, a w poważniejszych przypadkach, kieruje do lekarza specjalisty.

Ważne!!!
Można również korzystać z tzw. nocnej świątecznej pomocy medycznej (lekarskiej lub pielęgniarskiej), ambulatoryjnej lub wyjazdowej. Jest to możliwe po godzinach pracy lekarzy (przychodni), a więc w tygodniu w godz. 18.00-8.00 oraz w soboty, niedziele i święta.
Ta pomoc jest bezpłatna, świadczona bez skierowania, ale można z niej korzystać tylko w razie nagłego pogorszenia stanu zdrowia (nie należy nadużywać). Pomoc ambulatoryjna oznacza, że określona przychodnia jest czynna nocą i w dni wolne od pracy, a pomoc wyjazdowa - że można zadzwonić po lekarza lub pielęgniarkę z prośbą o wizytę w domu. Dokładne informacje o adresach i telefonach można znaleźć u swojego lekarza rodzinnego, w przychodni, a także na zewnątrz placówki, ponadto telefonicznie w NFZ lub na stronie internetowej NFZ. Warto zanotować sobie te dane i trzymać w domu w odpowiednim miejscu, aby mieć informację pod ręką. W razie potrzeby można zadzwonić do pogotowia ratunkowego po karetkę (tel.: 999). Dotyczy to jednak sytuacji, którą oceniamy jako poważną, w której nieudzielenie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo życia (naszego, bliskich lub innych osób).

Każdy, kto zauważy osobę lub osoby znajdujące się w takim stanie, obowiązany jest w miarę możliwości:

1. do niezwłocznego udzielenia pierwszej pomocy
2. do niezwłocznego zawiadomienia centrum powiadamiania ratunkowego.

W razie wątpliwości zawsze lepiej zadzwonić na pogotowie i porozmawiać z dyspozytorem. Jeżeli nie będzie potrzeby przyjazdu karetki, można skorzystać z lekarskiej pomocy wyjazdowej lub samemu udać się do ambulatorium na dyżur.

Zasadą jest udzielanie świadczeń specjalistycznych na podstawie skierowania. W określonych przypadkach skierowanie nie jest wymagane. Dotyczy to ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych:

1. ginekologa i położnika
2. dentysty
3. dermatologa
4. wenerologa
5. onkologa
6. okulisty
7. psychiatry
8. osób chorych na gruźlicę
9. dla osób zakażonych wirusem HIV
10. dla inwalidów wojennych i osób represjonowanych
11. dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego.

Ponadto skierowanie nie jest wymagane w tzw. stanach nagłych - po wypadkach, urazach, zatruciach, innych stanach wymagających niezwłocznej natychmiastowej pomocy medycznej w związku z koniecznością ratowania życia lub zdrowia. Należy się wówczas udać do najbliższej placówki na ostry dyżur do szpitala, zadzwonić na pogotowie, wezwać lekarza (pielęgniarkę) w ramach nocnej lub świątecznej pomocy wyjazdowej.
Świadczenie bez skierowania w sytuacji, gdy jest ono wymagane (a więc poza wyżej wymienionymi przypadkami i nie w sytuacji stanu nagłego), może być udzielone, ale odpłatnie.

Pamiętajmy, że skierowanie do lekarza specjalisty nie musi być wystawione przez lekarza rodzinnego. Może to zrobić inny lekarz specjalista, jeżeli stwierdzi taką konieczność - nie ma konieczności „cofania” pacjenta do lekarza rodzinnego. Możliwe są oprócz jednorazowych skierowań także skierowania stałe, np. lekarz rodzinny kieruje swojego podopiecznego do poradni neurologicznej przez najbliższy rok. Informacji o lekarzach specjalistach udziela lekarz rodzinny, NFZ itp.

Jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne, w tym specjalistyczne, konieczne może okazać się leczenie w szpitalu (sama hospitalizacja lub operacja/zabieg). Pacjent ma prawo do leczenia w szpitalu, który zawarł z NFZ umowę, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera. Oznacza to, że skierowanie nie musi pochodzić od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, a więc może je wystawić prywatnie lekarz niezwiązany w żaden sposób z systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Pobyt w szpitalu kończy się wypisem, wydaniem karty informacyjnej i zaleceniami co do dalszego leczenia, np. w poradni kardiologicznej lub neurologicznej, dalszej rehabilitacji, korzystania z opieki pielęgniarki środowiskowej, wyjazdu na leczenie uzdrowiskowe do sanatorium.
Jeżeli wymaga tego stan zdrowia, możliwe jest umieszczenie pacjenta w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, opiekuńczo-leczniczym (opieki długoterminowej). Zakłady te udzielają całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują pielęgnację, opiekę i rehabilitację osób niewymagających hospitalizacji. Rola tych placówek jest coraz większa, przebywają w nich przede wszystkim osoby starsze, które dzięki temu nie muszą leżeć w szpitalu. W tych zakładach pacjenci ponoszą odpłatność za pobyt i wyżywienie, natomiast nie płacą za świadczenia zdrowotne. Umieszczenie w zakładzie następuje np. na wniosek lekarza rodzinnego lub lekarza z oddziału szpitalnego, w którym przebywał pacjent (w przypadku niepublicznych zakładów wniosek potwierdzany jest przez NFZ).
W stanach terminalnych możliwe jest umieszczenie osoby w placówce opieki paliatywno-hospicyjnej (hospicjum).

Kolejki do świadczeń

Świadczenia udzielane są przez świadczeniodawców (zakłady opieki zdrowotnej, lekarzy, pielęgniarki, położne) posiadających umowę z NFZ. Umowa taka określa m.in. rodzaj i liczbę świadczeń. To powoduje, że wobec większej grupy pacjentów wydłuża się okres oczekiwania na poradę lekarską lub zabieg. W związku z tym w ustawie wprowadzono przepisy regulujące tzw. kolejkę do świadczeń. Dotyczą one wyłącznie świadczeń planowych. Świadczenia w stanach nagłych udzielane są bez kolejki!!! W przypadku gdy świadczenia w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie ma umowy z NFZ, pacjent ma prawo do tych świadczeń, ale tylko w niezbędnym zakresie, np. gdy ulegnie poważnemu zatruciu, zostanie zastosowana odpowiednia terapia odtruwająca i podane zostaną mu leki przeciw zatruciu. Ale pacjent nie powinien liczyć, że przy okazji dostanie się do okulisty albo że zrobią mu zdjęcie Rtg, ponieważ od jakiegoś czasu boli go noga. Świadczeniodawca, który z różnych względów, np. z powodu braku wolnych łóżek czy przejściowych braków personelu medycznego, nie ma możliwości udzielenia świadczeń wskazanych w jego umowie z NFZ, ma obowiązek zapewnić je w innej placówce.

Tak więc świadczenia planowe: w szpitalach i specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia. Lista oczekujących na udzielenie świadczenia stanowi integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę. Kolejność udzielania świadczeń odbywa się wg następujących reguł:

1. świadczeniodawca ustala kolejność na podstawie zgłoszeń oraz informuje pisemnie o terminie wraz z uzasadnieniem
2. w razie zmiany stanu zdrowia, pacjent informuje o tym świadczeniodawcę, który koryguje odpowiednio termin informuje o nim niezwłocznie pacjenta; dotyczy to wyłącznie sytuacji wynikających z kryteriów medycznych
3. podobnie świadczeniodawca, gdy nie może dochować terminu, informuje pacjenta w każdy dostępny sposób o zmianie, z podaniem przyczyny; dotyczy to również zmiany terminu na wcześniejszy
4. w przypadku gdy pacjent nie może stawić się u świadczeniodawcy w terminie określonym lub gdy zrezygnował ze świadczenia, jest obowiązany niezwłocznie powiadomić o tym świadczeniodawcę
5. w celu otrzymania jednego świadczenia na podstawie skierowania pacjent, może wpisać się na jedną listę oczekujących u jednego świadczeniodawcy
6. świadczeniodawcy przekazują co miesiąc oddziałowi wojewódzkiemu NFZ informację o liczbie oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej i średnim czasie oczekiwania
7. informacje o prowadzonych przez poszczególnych świadczeniodawców listach oczekujących, liczbie osób oczekujących i średnim czasie oczekiwania oraz o możliwości leczenia w innych placówkach oddział wojewódzki NFZ publikuje na swojej stronie internetowej
8. NFZ tworzy centralny wykaz informacji o liczbie oczekujących i średnim czasie oczekiwania w poszczególnych oddziałach wojewódzkich. NFZ udziela pacjentom informacji przede wszystkim poprzez bezpłatną linię telefoniczną
9. podobnie minister zdrowia udostępnia na stronie internetowej ministerstwa informację o liczbie oczekujących na udzielenie świadczeń wysokospecjalistycznych, finansowanych z budżetu Ministerstwa Zdrowia i średnim czasie oczekiwania.

Spis treści:

1. Wstęp

2. Kto ma prawo do świadczeń zdrowotnych?

3. Świadczenia zdrowotne

4. Zaopatrzenie w leki

5. Transport sanitarny

6. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

7. Leczenie uzdrowiskowe

8. Ochrona zdrowia psychicznego

9. Dokumentacja medyczna

10. Leczenie za granicą

11. Prawa pacjenta

12. Ochrona praw ubezpieczonych i praw pacjenta

13. Dane teleadresowe