Ochrona praw ubezpieczonych i praw pacjenta

Rozdział publikacji: ABC... dla pacjenta

W zależności od rodzaju i stopnia naruszenia praw można skorzystać z różnych procedur dochodzenia roszczeń, naprawiania szkód itd.
Przede wszystkim można próbować załatwić sprawę na miejscu, w zakładzie opieki zdrowotnej. Jeżeli chodzi np. o złe traktowanie pacjenta, odmowę udzielenia świadczenia bez podania przyczyny itp. zdarzenia, być może wystarczy interweniować u bezpośrednich przełożonych lekarzy czy pielęgniarek, np. u ordynatora oddziału, dyrektora szpitala albo kierownika przychodni.

W podobnych sytuacjach można interweniować bezpośrednio w oddziale wojewódzkim NFZ lub u Rzecznika Praw Pacjenta usytuowanego przy oddziale NFZ. Skargi mogą dotyczyć nieprzestrzegania praw ubezpieczonych, praw pacjenta, braku dostępności do świadczeń, odsyłania pacjenta bez udzielenia pomocy, a także niewłaściwego traktowania podczas załatwiania spraw w NFZ, np. przy potwierdzaniu skierowań na leczenie uzdrowiskowe czy na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Rozstrzyganie kwestii należy do obowiązków NFZ, jak i świadczeniodawców. Pamiętajmy, że np. powszechnie w umowach pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ zamieszcza się obowiązek prowadzenia rejestracji pacjentów nie tylko osobiście, ale także z możliwością zgłoszenia przez telefon.

W innych sprawach należących do kompetencji Narodowego Funduszu Zdrowia, np. w sprawie wydania indywidualnej zgody na sfinansowanie terapii, która nie jest dostępna w ramach systemu, a stanowi jedyną drogę wyleczenia w konkretnym przypadku, można wystąpić do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, powołując się na art. 109 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tym przepisem dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do nich zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Dyrektor oddziału ma obowiązek rozpatrzenia sprawy w terminie nie dłuższym niż 30 dni od daty wniesienia, wydaje decyzję wraz z uzasadnieniem. Od tej decyzji przysługuje odwołanie do prezesa NFZ, które należy złożyć w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania. Od decyzji prezesa NFZ natomiast przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Kolejnym krokiem może być złożenie skargi do ministra zdrowia. Minister zdrowia na podstawie art. 162 i następnych Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych sprawuje nadzór, stosując kryterium legalności, rzetelności i celowości nad działalnością:

1. NFZ
2. świadczeniodawców w zakresie realizacji umów z Funduszem
3. podmiotów, którym Fundusz powierzył wykonywanie niektórych czynności
4. aptek w zakresie refundacji leków.

Można też wystąpić na zasadach ogólnych ze skargą, pismem, wnioskiem do Biura Praw Pacjenta przy ministrze zdrowia.
W sytuacji gdy doszło do poważnych naruszeń skutkujących wystąpieniem szkody na osobie lub wywołaniem rozstroju zdrowia, a będących wynikiem tzw. błędów lekarskich, należy rozważyć wystąpienie na podstawie przepisów art. 444-449 Kodeksu cywilnego z powództwem cywilnym przeciwko lekarzowi lub zakładowi opieki zdrowotnej.
W razie naruszenia zasad etyki lekarskiej można rozważać również wystąpienie ze skargą do okręgowej izby lekarskiej, a w skrajnych przypadkach - złożenie do prokuratury doniesienia o popełnieniu przestępstwa.
W każdej sprawie dotyczącej przestrzegania praw obywatelskich, w tym prawa do ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 68 Konstytucji RP oraz prawa do równego traktowania, czego konsekwencją jest zakaz dyskryminacji z jakiejkolwiek przyczyny, o czym stanowi art. 32 Konstytucji R P, właściwy jest Rzecznik Praw Obywatelskich, a w przypadku dzieci także Rzecznik Praw Dziecka.

Spis treści:

1. Wstęp

2. Kto ma prawo do świadczeń zdrowotnych?

3. Świadczenia zdrowotne

4. Zaopatrzenie w leki

5. Transport sanitarny

6. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

7. Leczenie uzdrowiskowe

8. Ochrona zdrowia psychicznego

9. Dokumentacja medyczna

10. Leczenie za granicą

11. Prawa pacjenta

12. Ochrona praw ubezpieczonych i praw pacjenta

13. Dane teleadresowe